Uma abordagem de melhoria para integrar docentes e residentes na notificação de eventos de segurança
Contexto e objetivo: Os eventos de segurança do paciente são subnotificados pelos médicos. Dados de linha de base mostraram que os médicos notificaram 3% de todos os eventos notificados no Hospital Pediátrico Our Lady of the Lake. O nosso objetivo era aumentar a proporção de notificações de segurança feitas por residentes e professores para 6% de todas as notificações em um período de nove meses.
Métodos: Utilizamos o Modelo de Melhoria (Model for Improvement) e ciclos de PDSA - Plan, Do, Study, Act (Planejar, Fazer, Estudar, Atuar) para testar intervenções que, segundo a nossa hipótese, melhorariam o reconhecimento e a notificação de eventos de segurança do paciente pelos médicos. Acompanhamos a porcentagem de notificações feitas por residentes ou professores do hospital pediátrico Our Lady of the Lake ao longo do tempo como o desfecho primário. As mudanças nos processos das equipes de ensino incluíram “rondas de segurança do paciente” promovidas por mensagens de texto, rondas de um “superintendente” de pacientes com responsabilidades centrais de segurança do paciente e um programa de desenvolvimento do corpo docente do tipo “just-in-time”, chamado “QI on the Fly”.
Resultados: Os eventos notificados por médicos aumentaram para uma média mensal de 24% de todas as notificações, uma melhoria que tem se sustentado ao longo de 17 meses. As notificações feitas pelos residentes foram as principais responsáveis por esse aumento. A maior notificação por médicos esteve temporalmente associada à implementação das rondas de um “superintendente” de pacientes. O número total de eventos notificados aumentou como resultado da maior notificação por médicos.
Conclusões: A incorporação de responsabilidades de segurança do paciente no fluxo de trabalho de uma equipe de ensino pode aumentar a notificação de eventos de segurança por médicos. Pretendemos realizar novos ciclos de PDSA para difundir esta abordagem a outros ambientes clínicos e investigar o possível impacto da maior notificação sobre o cuidado de saúde.
Background and Objective: Patient safety events are underreported by physicians. Baseline data demonstrated that physicians submitted 3% of event reports at Our Lady of the Lake Children's Hospital. Our aim was to increase the proportion of safety reports filed by residents and faculty to 6% of all reports within a 9-month period.
Methods: We used the Model for Improvement and serial Plan, Do, Study, Act cycles to test interventions we hypothesized would improve physician recognition and reporting of patient safety events. We tracked the percentage of Our Lady of the Lake Children's Hospital event reports entered by residents or faculty over time as the primary outcome measure. Changes to teaching team processes included "patient safety rounds" prompted by text messages, an inpatient "superintendent" rotation with core patient safety responsibilities, and a "just-in-time" faculty development program called "QI on the Fly."
Results: Physician-reported events increased to a monthly average of 24% of all events reported, an improvement that has been sustained over 17 months. Resident reporting accounted for most of the increase in physician reports. Increased physician reporting was temporally associated with implementation of the "superintendent" rotation. The total number of events reported increased as a result of increased physician reporting.
Conclusions: Incorporating patient safety responsibilities into a teaching team's workflow can increase physician safety event reporting. We plan additional Plan, Do, Study, Act cycles to spread this approach to other clinical settings and investigate the impact increased reporting might have on patient care.
Créditos da imagem em Destaque: Hospital Alberto Rassi--HGG
