O "efeito do fim de semana" em cardiologia: é real? Em caso afirmativo, pode ser corrigido?

Perspectiva

Um fato marcante: pacientes que apresentam quadros clínicos emergenciais e dependem de pronto atendimento têm piores resultados quando a emergência ocorre durante o fim de semana. Têm sido feitos muitos esforços para tentar explicar a razão disso. Embora muitos hospitais ofereçam cuidados de emergência nos fins de semana, há estudos que mostram que o nível de qualificação é reduzido e há menos profissionais disponíveis. (1) A maior parte do “efeito do fim de semana” é atribuída a esta redução no quantitativo de profissionais disponíveis no local, o que leva a atrasos em certos procedimentos que podem salvar a vida do paciente. (2) Subespecialistas, bem como pessoal de apoio especializado, geralmente não estão presentes no hospital nos fins de semana. Por isso, nos pacientes atendidos nos fins de semana, o tempo decorrido entre a entrada no hospital e a realização do procedimento é mais alto, o que pode ter resultados desastrosos. (3-7) Embora a questão dos contingentes de pessoal seja geralmente usada para explicar o efeito do fim de semana, alguns pesquisadores acreditam que o efeito pode ser explicado pelo perfil dos casos atendidos no hospital. Isto é, os pacientes atendidos no fim de semana teriam mais comorbidades e doenças crônicas, o que levaria a uma maior probabilidade de resultados adversos. (7)

As emergências cardiovasculares são a causa mais comum de internações hospitalares agudas. Um estudo que utilizou dados da Nationwide Inpatient Sample (Amostra Nacional de Pacientes Internados, uma amostra representativa de 20% de todos os hospitais não federais dos Estados Unidos) comparou os resultados do cuidado em pacientes internados com um diagnóstico principal de síndrome coronariana aguda (SCA) nos fins de semana e nos dias da semana. Examinando 11 anos de dados, os pesquisadores encontraram resultados significativamente melhores nos dias da semana. (8) O efeito pareceu ser explicado pelo menor tempo decorrido até a revascularização. Uma análise destes mais de 11 milhões de internações mostrou diferenças estatisticamente significativas no tratamento, tempo de internação, mortalidade intra-hospitalar e grandes complicações em procedimentos nos pacientes internados com SCA nos finais de semana. Esta diferença persistiu após o ajuste das características demográficas dos pacientes, comorbidades e características dos hospitais. O odds ratio global em 11 anos para a mortalidade hospitalar em internações no fim de semana foi de 1,04 e 1,43 para infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCEST) e síndrome coronariana aguda sem elevação do segmento ST (SCASEST), respectivamente. Aparentemente, a maior mortalidade observada em pacientes com SCA durante o fim de semana se deve à combinação de uma menor taxa de intervenções invasivas (predominantemente nos pacientes com IAMSEST) e uma menor disponibilidade de recursos humanos e mecânicos.

Você talvez tenha notado uma diferença acentuada entre os odds ratios de IAMCEST e SCASEST, uma diferença estatisticamente significativa. Inicialmente, este resultado pode parecer contraintuitivo — se a diferença no fim de semana se deve à menor disponibilidade de procedimentos de revascularização, poderíamos esperar uma diferença maior em pacientes com IAMCEST, nos quais a revascularização aguda é fundamental e muitas vezes salva a vida do paciente. No entanto, o estudo mostra que os pacientes internados com SCASEST em dias da semana tiveram maior probabilidade de serem submetidos a um procedimento que aqueles internados no fim de semana. Além disso, pacientes internados no fim de semana com SCASEST tiveram menor probabilidade de serem submetidos a um procedimento cardíaco no primeiro dia de internação (odds ratio, 0,42). Embora as diretrizes atuais da American College of Cardiology Foundation e da American Heart Association para o tratamento de SCASEST recomendem uma “estratégia invasiva precoce” (recomendação de Classe I) para várias classes de pacientes (incluindo aqueles com alto risco de eventos clínicos, com angina refratária e com insuficiência elétrica ou hemodinâmica), há estudos que mostram que muitos hospitais limitam a ativação do laboratório de cateterismo cardíaco apenas para pacientes que se apresentam com IAMCEST. (9) Parece provável que a decisão de não realizar procedimentos invasivos em pacientes com IAMSEST nos fins de semana possa explicar os piores resultados neste grupo.

A adoção generalizada da intervenção coronariana percutânea rápida, recomendada pelas diretrizes, independentemente do dia da internação, pode muito bem explicar por que o efeito do fim de semana tem sido relativamente pequeno nestes pacientes durante a última década. (10) A persistência do efeito do fim de semana em pacientes com IAMSEST é um argumento que corrobora a necessidade de disponibilizar recursos para permitir que recebam intervenções rápidas, como já é feito nos pacientes com IAMCEST.

Referências

1. Bell CM, Redelmeier DA. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays. N Engl J Med. 2001;345:663-668. [go to PubMed]

2. Lamn H. The lost weekend in hospitals. N Engl J Med. 1973;289:923. [go to PubMed]

3. Berger PB, Ellis SG, Holmes DR Jr, et al. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) trial. Circulation. 1999;100:14-20. [go to PubMed]

4. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA. 2000;283:2941-2947. [go to PubMed]

5. McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al. Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2180-2186. [go to PubMed]

6. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:E1-E27. [go to PubMed]

7. Groves EM, Khoshchehreh M, Le C, Malik S. Effects of weekend admission on the outcomes and management of ruptured aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2014;60:318-324. [go to PubMed]

8. Khoshchehreh M, Groves EM, Tehrani D, Amin A, Patel PM, Malik S. Changes in mortality on weekend versus weekday admissions for Acute Coronary Syndrome in the United States over the past decade. Int J Cardiol. 2016;210:164-172. [go to PubMed]

9. Marco J, Barba R, Plaza S, Losa JE, Canora J, Zapatero A. Analysis of the mortality of patients admitted to internal medicine wards over the weekend. Am J Med Qual. 2010;25:312-318. [go to PubMed]

10. Khoshchehreh M, Mirnateghi N, Malik S. The weekend effect: does the type of myocardial infarction impact management and outcomes? J Am Coll Cardiol. 2015;66:593-594. [go to PubMed]

Texto integral originalmente escrito em inglês. A AHRQ/PSNET permitiu a tradução deste texto e cedeu os direitos de publicação ao Proqualis/Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz, único responsável pela edição em português. 

Publicado pela AHRQ/PSNET: MARTIN, V.K.; MIRNATEGHI, N.; KHOSHCHEHREH, M. The Weekend Effect in Cardiology: Is It Real? If So, Can It Be Fixed?. AHRQ PSNet [serial online]. Junho 2017. Disponível em: https://psnet.ahrq.gov/perspectives/perspective/227/the-weekend-effect-in-cardiology-is-it-real-if-so-can-it-be-fixed