Uso de um manual de emergência durante eventos críticos reais e mudanças na cultura de segurança da perspectiva de residentes em anestesia: um estudo-piloto
Contexto: Os manuais de emergência (MEs) — conjuntos de ferramentas cognitivas ou listas de verificação para situações de crise, adaptados ao contexto — são utilizados em indústrias de alto risco há décadas, embora esta seja uma nova prática no cuidado de saúde. No outono de 2012, a Universidade de Stanford implementou MEs no ambiente clínico, o que incluiu afixar cópias físicas dos manuais em todas as salas de cirurgia e treinar os profissionais que ali trabalhavam para o uso dos MEs e a sua fundamentação. Embora estudos baseados em simulações tenham demonstrado a efetividade dos MEs e de ferramentas semelhantes quando utilizados por equipes cirúrgicas durante crises, há poucos dados sobre a sua implementação e uso na prática médica. Este estudo-piloto, realizado com um subconjunto de usuários médicos (residentes em anestesia), teve os seguintes objetivos: (1) avaliar as perspectivas sobre a cultura de segurança local no centro cirúrgico em relação ao uso desta ferramenta cognitiva antes e após a implementação clínica sistemática dos MEs, ainda que no contexto do treinamento baseado em simulações de residentes, que já existe há bastante tempo, e (2) descrever os primeiros exemplos da utilização dos MEs durante eventos críticos.
Métodos: Utilizamos inquéritos para a coleta de dados quantitativos e qualitativos a fim de avaliar a adoção dos MEs no centro cirúrgico. Um inquérito pré-implementação foi enviado por e-mail aos residentes em anestesia de Stanford em meados de 2011; posteriormente, foi enviado um inquérito pós-implementação a um novo grupo de residentes no início de 2014. O inquérito pós-implementação incluiu as perguntas feitas no inquérito pré-implementação para uma comparação exploratória, além de perguntas adicionais para uma análise descritiva de métodos mistos sobre a implementação, o treinamento e o uso dos MEs na prática médica durante eventos críticos desde a implementação.
Resultados: As taxas de resposta foram semelhantes nos inquéritos pré e pós-implementação: 52% e 57%, respectivamente. A comparação dos inquéritos pós versus pré-implementação neste estudo-piloto revelou que mais residentes concordaram ou concordaram completamente com a ideia de que “a cultura no centro cirúrgico onde eu trabalho promove a consulta de uma ferramenta cognitiva, quando apropriado” (73,8%, n=31 vs. 52,9%, n=18, p=0,0017) e indicaram mais categorias de profissionais de anestesia que “deveriam usar ferramentas cognitivas de alguma forma”, incluindo médicos anestesistas que já concluíram a sua formação (z=-2,151, p=0,0315). Quinze meses após a implementação dos MEs, 19 participantes (45%) já haviam usado um ME durante um evento crítico real, dentre os quais 15 (78,9%) concordaram ou concordaram completamente com a ideia de que “o ME ajudou a equipe a prestar um melhor cuidado ao paciente” durante o evento crítico, enquanto os demais deram respostas neutras. Apresentamos dados qualitativos de 16 dos 19 relatórios sobre a utilização de MEs na prática médica, com respostas abertas para perguntas nos seguintes domínios: (1) fatores que desencadeiam o uso do ME, (2) o papel do leitor, (3) diagnóstico e tratamento, (4) impacto sobre a prestação do cuidado e (5) barreiras ao uso de MEs.
Conclusões: Desde a implementação dos MEs na prática médica em Stanford, em 2012, muitos residentes afirmam ter usado os MEs com êxito durante eventos críticos. Embora todos estes relatos venham de um estudo-piloto em uma única instituição, servem como prova de conceito inicial da viabilidade da implementação e do uso de MEs na prática médica. Serão necessários estudos maiores, de métodos mistos, para entender melhor os fatores facilitadores e as barreiras emergentes e para verificar se estes resultados podem ser generalizados.
Background: Emergency manuals (EMs), context-relevant sets of cognitive aids or crisis checklists, have been used in high-hazard industries for decades, although this is a nascent field in health care. In the fall of 2012, Stanford clinically implemented EMs, including hanging physical copies in all Stanford operating rooms (ORs) and training OR clinicians on the use of, and rationale for, EMs. Although simulation studies have shown the effectiveness of EMs and similar tools when used by OR teams during crises, there are little data on clinical implementations and uses. In a subset of clinical users (ie, anesthesia residents), the objectives of this pilot study were to (1) assess perspectives on local OR safety culture regarding cognitive aid use before and after a systematic clinical implementation of EMs, although in the context of long-standing resident simulation trainings; and (2) to describe early clinical uses of EMs during critical events.
Methods: Surveys collecting both quantitative and qualitative data were used to assess clinical adoption of EMs in the OR. A pre-implementation survey was e-mailed to Stanford anesthesia residents in mid-2011, followed by a post-implementation survey to a new cohort of residents in early 2014. The post-implementation survey included pre-implementation survey questions for exploratory comparison and additional questions for mixed-methods descriptive analyses regarding EM implementation, training, and clinical use during critical events since implementation.
Results: Response rates were similar for the pre- and post-implementation surveys, 52% and 57%, respectively.Comparing post- versus pre-implementation surveys in this pilot study, more residents: agreed or strongly agreed "the culture in the ORs where I work supports consulting a cognitive aid when appropriate" (73.8%, n = 31 vs 52.9%, n = 18, P = .0017) and chose more types of anesthesia professionals that "should use cognitive aids in some way," including fully trained anesthesiologists (z = -2.151, P = .0315). Fifteen months after clinical implementation of EMs, 19 respondents (45%) had used an EM during an actual critical event and 15 (78.9% of these) agreed or strongly agreed "the EM helped the team deliver better care to the patient" during that event, with the rest neutral. We present qualitative data for 16 of the 19 EM clinical use reports from free-text responses within the following domains: (1) triggering EM use, (2) reader role, (3) diagnosis and treatment, (4) patient care impact, and (5) barriers to EM use.
Conclusions: Since Stanford's clinical implementation of EMs in 2012, many residents' self-report successful use of EMs during clinical critical events. Although these reports all come from a pilot study at a single institution, they serve as an early proof of concept for feasibility of clinical EM implementation and use. Larger, mixed-methods studies will be needed to better understand emerging facilitators and barriers and to determine generalizability.
