Criação de sistemas de saúde mais seguros: lições de outros setores e relato de uma aplicação no programa Safer Clinical Systems
Apesar de iniciativas bem-intencionadas ao longo de décadas, a porcentagem de pacientes internados que sofrem eventos adversos permanece constante na maioria dos sistemas de saúde avançados. A noção de notificação de incidentes, tal como utilizada em outras indústrias em que a segurança é uma questão crítica, tem demonstrado ser muito menos eficaz no cuidado de saúde. Este artigo descreve um novo paradigma na tentativa de melhorar a segurança do paciente no cuidado de saúde. Baseado no uso holístico dos fatores humanos, o programa Safer Clinical Systems envolve uma abordagem proativa, baseada no risco, que procura eliminar ou controlar os riscos antes que se convertam em danos aos pacientes. Descrevemos aqui as ferramentas e técnicas aplicadas por profissionais da saúde em contextos reais, juntamente com os resultados de uma redução significativa dos riscos e de uma melhoria na cultura de segurança, medida pelo Índice de Cultura de Segurança. Discutimos os desafios da aplicação da abordagem, mas argumentamos que seria possível fazer bastante progresso se uma massa crítica de profissionais da saúde recebesse apoio para adquirir competências em fatores humanos.
Despite well meaning initiatives over decades, the percentage of inpatients suffering adverse events remains constant in most advanced health systems. The notion of incident reporting as used in other safety critical industries has proved far less effective in healthcare. This article describes a new patient safety paradigm in the search for improved patient safety in healthcare. Underpinned by a holistic use of human factors the Safer Clinical Systems programme involves a proactive, risk-based approach seeking to eliminate or control risk before it is converted to patient harm. The tools and techniques applied by healthcare professional in real-life settings are described along with the outcomes of a significant reduction in risk and improvement in safety culture as measured by the Safety Culture Index. The challenges of applying the approach are discussed but it is argued that important progress could be made if a critical mass of healthcare staff were helped to acquire skills in human factors.
