Por uma nova visão sobre a segurança em saúde

O médico é o profissional responsável por promover, restaurar e manter a saúde dos pacientes. Em homenagem ao Dia do Médico, comemorado em 18 de outubro, e para reforçar a importância desse profissional, o Proqualis entrevistou o médico Alfredo Henrique Rodriguez Guarischi.

Guarischi é cirurgião geral e oncológico, com mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. É professor da Escola Superior de Guerra, do Comando de Operações Especiais da Polícia Militar do Rio de Janeiro e do Curso de Logística Nacional, oferecido a militares, membros do Judiciário e sociedade civil. Além disso, foi um dos organizadores do Congresso Multidisciplinar sobre Segurança em Medicina (Safety), realizado no Rio de Janeiro entre 2008 e 2014.

Nesta entrevista, ele fala sobre a segurança no Sistema de Saúde e a importância do checklist para evitar eventos adversos e destaca a necessidade de mudança em relação ao modo como a questão da segurança é vista e trabalhada pelos gestores da área da saúde.

Proqualis: Qual a importância da participação dos médicos para garantir a segurança do paciente?
Alfredo Guarischi: Em primeiro lugar, acho inadequado o termo segurança do paciente, pois todos sofrem com a insegurança. O termo mais adequado é segurança no  Sistema de Saúde. É importante essa colocação, pois apesar dos esforços que vêm acontecendo nos últimos 20 anos, a diminuição dos eventos adversos não foi substancial, demonstrando claramente que muito precisa ser feito para que haja uma mudança da cultura de segurança no sistema de saúde, independentemente do fato de ser público ou privado e da categoria profissional.

O uso do termo erro médico é outro ponto importante, pois foi empregada uma tradução equivocada do inglês e o sistema ‘se acomodou’ com o termo, uma vez que ele já é ‘consagrado’. São questões aparentemente menores, mas, se o problema é um problema de todos que trabalham em saúde (não se trata de culpa, mas de dizer que todos são responsáveis pelo cuidado do paciente e dos seus colegas de trabalho, independentemente de categoria profissional), o uso de um termo que remete a uma específica categoria profissional gera desconforto. Mais de dois terços dos eventos adversos ocorrem por causa de medicamentos, quedas e úlceras de pressão. O termo erro assistencial seria um termo mais adequado.

Há um grande programa de notificação desses eventos, mas sua acessibilidade, para análise por especialistas não cadastrados, é complicada. A imensa maioria dos relatos de eventos é feita pela enfermagem. O relato de esquecimento de corpo estranho em cirurgias, por exemplo, é raro, apesar de saber-se, informalmente, que isso ocorre. Nesse evento específico, a utilização do checklist na forma inicial proposta pela OMS [Organização Mundial da Saúde] não conseguiu sensibilizar as equipes cirúrgicas universalmente, apesar de ser uma medida simples e claramente benéfica. Por quê?

As razões podem ser muitas. Por exemplo, o checklist da OMS propõe verificar a contagem de compressas  ou de algum instrumental cirúrgico apenas antes da saída do paciente da sala de cirurgia e não antes do final do procedimento cirúrgico. Isso é um grave equívoco, pois o momento mais adequado para se identificar uma eventual falha é antes de terminar a cirurgia, e não antes de o paciente sair da sala de cirurgia.

Ao ler o proposto pela OMS fica claro, desde o início, que o checklist cirúrgico “deveria ser adaptado conforme as condições locais”. Está claramente escrito que aquela é uma proposta inicial, baseada em fundamentos vindos da aviação e de eventos adversos relatados. Mas a maioria dos hospitais passou a adotar essa versão inicial, com poucas adaptações, e o checklist cirúrgico se transformou em mais um documento que deve ser “assinado pela equipe cirúrgica”. Uma excelente oportunidade para melhoria da segurança se transformou em mais uma burocracia, que é usada pelos hospitais em sua defesa em processos judiciais, pois eles utilizam esse documento para transferir a responsabilidade do evento à equipe cirúrgica. A imensa maioria dos cirurgiões jamais foi consultada para opinar, e teóricos em ‘segurança’ afirmavam a necessidade de seguir o que a OMS determinava. O primeiro filme que realizamos pelo Proqualis (sobre checklist cirúrgico), utilizando profissionais de saúde, não foi aceito pelo responsável pela Secretaria de Assistência da Saúde, pois foi considerado  “informal”. Exatamente por ser informal poderia ter ajudado muito. Apesar de tudo, o trabalho foi refeito e o empenho do Proqualis resultou em um vídeo de excelente qualidade, além de outros materiais, que ajudaram muito na troca de informações.

Mas há necessidade de uma profunda reforma em relação a como a segurança deve ser vista, pois não adianta ensinar ‘técnicas de segurança’ para equipes que são trocadas constantemente ou têm graves deficiências técnicas. Inúmeros relatórios são produzidos, mas o profissional que atua na ponta do processo pouco participa das discussões.

Proqualis: Quais as dificuldades para engajar os médicos na segurança do paciente?
Alfredo Guarischi: Não há a menor dificuldade em se engajar médicos em segurança no Sistema de Saúde. O que acontece é que a visão equivocada do problema afasta os médicos. Os médicos sempre buscam fazer o melhor para seus pacientes, assim como os demais profissionais de saúde. Desvios podem ser denunciados e serão investigados pelas comissões de ética e pelo Conselho Regional de Medicina, sendo previstos recursos ao Conselho Federal de Medicina e até à justiça.

O que a maioria dos médicos atuantes – que cuidam de pacientes, sofrem com eles e veem a morte de perto – não aceita é essa burocracia insana que vem sendo imposta por gestores, públicos e privados, mais preocupados com a judicialização da medicina do que com as boas práticas.

A imensa maioria dos problemas na segurança está relacionada à falta de preparo dos profissionais ou de educação continuada de qualidade e compatível com sua carga horária de trabalho. Treinamento é para ser feito no horário de trabalho e não sacrificando as folgas trabalhistas e legais.

Um grave problema está relacionado aos técnicos de enfermagem, que executam mais de 80% das atividades e são submetidos a uma escala de trabalho e remuneração incompatíveis com a segurança. A imensa maioria dos técnicos tem mais de um emprego e não tem oportunidade de treinamentos continuados. E muitos, em poucos anos, abandonam ou trocam essa atividade essencial, em busca de maior realização profissional. Não há falta de profissionais comprometidos, mas um grande desrespeito em relação a essa categoria profissional fundamental. Atualmente, é raro encontrar um técnico de enfermagem com mais de 15 anos de prática, diferente do que ocorre com médicos e enfermeiros.

Proqualis: Que estratégias podem ser adotadas para que se consiga um maior engajamento dos médicos na segurança do paciente?
Alfredo Guarischi: Os médicos e demais profissionais de nível superior nunca foram formados para o trabalho em equipe, como ocorre, por exemplo, na aviação, na energia nuclear ou nas forças policiais especiais. Trabalho em equipe eficaz exige treinamento em simulações realísticas, em cenários com manequins e atores, com filmagem e discussão do treinamento. É uma metodologia empregada com sucesso em vários hospitais no Brasil e que, dessa forma, melhora o entendimento de como lidar com a falha humana.

Algumas certificações se tornaram uma fonte de renda para quem certifica e uma ‘garantia’ para alguns que as contratam. Todos perdem, pois as certificações sérias contribuem para a melhoria nas práticas seguras.

Somente com a discussão dos fatores técnicos e dos aspectos cognitivos haverá avanços. O certo é certo, mesmo que ninguém esteja fazendo, e o errado é errado, mesmo que a maioria concorde. O senso comum não significa bom senso e a ausência de evidência não significa que é evidente sua ausência.

Proqualis: O Sr. foi um dos organizadores de um grande congresso sobre segurança em medicina, o Safety. O que poderia nos contar sobre essa experiência?
Alfredo Guarischi: Fiz sete congressos em sete anos, de 2008 a 2014. Minha visão é que devemos ‘olhar fora da caixa’. Por isso, envolvi policiais, paraquedistas, montanhistas, físico nuclear, biólogos, jornalistas, pedagogos e muitos outros especialistas que expuseram suas dificuldades e como buscavam respostas. Profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, entre outros) também deram palestras. A imensa maioria das inscrições foi gratuita. Foi uma fascinante experiência, pois todos que contribuíram para que os mais de 3.000 profissionais que estiveram no Safety pudessem se encontrar entenderam minha proposta.

Em 2014, encerrei esse ciclo, pois, ao não aceitar patrocínio que exigisse como contrapartida a imposição palestrantes, os custos de realização dos congressos ficaram inviáveis. Nunca houve lucro com esse projeto.

Creio que congressos sobre o tema devam ter muito cuidado. A imensa maioria das ações na área da saúde implica em forte impacto financeiro na sustentabilidade do sistema e o tema da segurança não pode visar ao lucro, pois, a meu ver, seria amoral, mesmo que seja legal. É preciso que a insegurança do sistema seja estudada em profundidade para a própria sobrevivência do sistema.