O que aprendemos com a notificação de incidentes de segurança no centro cirúrgico? Estudo descritivo transversal sobre dois anos de atividade de um grupo analítico multidisciplinar
CONTEXTO E OBJETIVOS:
Os sistemas de notificação de incidentes são considerados uma ferramenta que facilita a aprendizagem e a cultura de segurança. Usando a experiência adquirida com a SENSAR*, avaliamos a viabilidade e a atividade de um grupo multidisciplinar que analisou incidentes em pacientes cirúrgicos notificados a um sistema comunitário geral — o Observatório de Segurança do Paciente (OSP).
MATERIAIS E MÉTODOS:
Estudo observacional transversal com duração prevista de dois anos. Depois de passar por um treinamento na análise de incidentes, foi estabelecido um grupo multidisciplinar com base em especialidades e categorias profissionais, que analisaria incidentes em pacientes cirúrgicos notificados ao OSP. Os incidentes foram classificados, sendo analisadas as suas circunstâncias.
RESULTADOS:
Entre março de 2015 e 2017, foram notificados 95 incidentes (4 por não profissionais). Os médicos notificaram mais incidentes que os enfermeiros: 54 (56,84%) vs. 37 (38,94%). A unidade de anestesia foi a que mais notificou incidentes, com 46 (48,42%) (p=0,025). Os incidentes estiveram relacionados principalmente ao procedimento (30,52%), ao período pré-operatório (42,10%) e ao local – o centro cirúrgico (48,42%). Foram observadas diferenças significativas de acordo com a origem do notificador (p=0,03). Em 88% dos incidentes não ocorreu nenhum dano ou ocorreram danos de baixa morbidade. Foram identificados erros em 79% dos incidentes. A análise dos incidentes orientou as medidas a serem tomadas.
CONCLUSÕES:
As atividades desenvolvidas pelo grupo multidisciplinar de análise de incidentes durante o período de estudo permitiram que os profissionais conhecessem melhor o sistema e possibilitaram a identificação de áreas para a melhoria no centro cirúrgico em diferentes níveis.
PALAVRAS-CHAVE:
Sistemas de notificação de incidentes; aprendizado organizacional; gestão de riscos; segurança do paciente cirúrgico
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Incident Reporting Systems (IRS) are considered a tool that facilitates learning and safety culture. Using the experience gained with SENSAR, we evaluated the feasibility and the activity of a multidisciplinary group analyzing incidents in the surgical patient notified to a general community system, that of the Observatory for Patient Safety (OPS).
MATERIAL AND METHOD:
Cross-sectional observational study planned for two years. After training in the analysis, a multidisciplinary groupwas created in terms of specialties and professional categories, which would analyze the incidents in the surgical patient notified to the OPS. Incidents are classified and their circumstances analyzed.
RESULTS:
Between March 2015 and 2017, 95 incidents were reported (4 by non-professionals). Doctors reported more than nurses, at 54 (56.84%) vs. 37 (38.94%). The anaesthesia unit reported most at 46 (48.42%) (P=.025). The types of incidents mainly related to the care procedure (30.52%); to the preoperative period (42.10%); and to the place, the surgical area (48.42%). Significant differences were detected according to the origin of the notifier (P=.03). No harm, or minor morbidity, constituted 88% of the incidents. Errors were identified in 79%. The analysis of the incidents directed the measures to be taken.
CONCLUSIONS:
The activity undertaken by the multidisciplinary analytical group during the period of study facilitated knowledge of the system among the professionals and enabled the identification of areas for improvement in the Surgical Block at different levels.
KEYWORDS:
Incident reporting systems; Organizational learning; Risk management; Surgical patient safety
