Análise descritiva de erros de medicação notificados na atenção primária: aprendendo com os erros.
Resumo
INTRODUÇÃO E OBJETIVOS:
O objetivo deste estudo foi determinar os ambientes, as causas e os danos dos erros de medicação (EMs) notificados na atenção primária.
MATERIAIS E MÉTODOS:
O estudo foi realizado em um serviço regional de atenção primária à saúde em Madri, em 2016.
DESENHO:
Estudo transversal descritivo.
PARTICIPANTES:
Todos os EMs (1.839) notificados por Centros de Atenção Primária por meio do seu sistema de notificação de incidentes de segurança entre 1 de janeiro e 17 de novembro de 2016.
MEDIDAS PRINCIPAIS:
Ambientes, danos reais, danos potenciais e causas dos erros. Estes itens foram classificados por um pesquisador, sendo então verificada a concordância com outro pesquisador.
RESULTADOS:
Pouco menos da metade (47%) (IC 95%: 44,8% a 49,3%) dos EMs ocorreram em centros de atenção primária, 26,5% (IC 95%: 24,5% a 28,6%) dos EMs foram erros de medicação ligados aos pacientes e 27,5% (IC 95%: 24,1% a 30,8%) dos EMs tiveram o potencial de causar danos graves. Os erros de prescrição constituíram a maioria dos EMs nos centros de atenção primária (27,4% [IC 95%: 24,4% a 30,4%]). A comunicação entre pacientes e médicos foi a causa da maioria dos erros de medicação ligados aos pacientes (66% [IC 95%: 61,8% a 70,2%]). Os esquecimentos e enganos cometidos por pacientes também foram causas de erros de medicação ligados aos pacientes.
CONCLUSÕES:
A metade de todos os erros de medicação ocorreu em centros de atenção primária, e um quarto do total foi classificado como erros de medicação ligados aos pacientes. Um quarto de todos os EMs teve o potencial de gerar danos graves. As principais causas foram os erros de prescrição, as falhas de comunicação entre pacientes e médicos e os esquecimentos e enganos dos pacientes. Devem ser implementados sistemas de apoio à prescrição, melhorias na comunicação e sistemas de apoio aos pacientes.
PALAVRAS-CHAVE:
Atenção primária; erros de medicação; segurança do paciente; atenção primária
PMID: 30935679 DOI: 10.1016/j.aprim.2019.01.006
Abstract
INTRODUCTION AND OBJECTIVES:
Aim of this study is to determine the setting, causes, and the harm of medication errors (ME) which are notified by Primary Health Care.
MATERIAL AND METHODS:
Setting: Primary Care Regional Health Service of Madrid. 2016.
DESIGN:
Descriptive and cross-sectional study.
PARTICIPANTS:
All ME (1,839) which were notified by Primary Care Centres by notification system of safety incidents between January 1st 2016 and November 17th 2016.
MAIN MEASUREMENTS:
Setting, real harm, potential harm, and cause of error. These items were classified by one researcher. Concordance was checked with another researcher.
RESULTS:
Just under half (47%) (95% CI: 44.8%-49.3%) of ME occurred in Primary Care Centre, 26.5% (95% CI: 24.5%-28.6%) of ME were patient medication errors, and 27.5% (95% CI: 24.1%-30.8%) of ME were potential severe harm errors. Prescribing errors were the cause of most ME in Primary Care Centre [27.4% (95% CI: 24.4%-30.4%)]. Communication between patients and doctors were the cause of most patient medication errors [66% (95% CI: 61.8%-70.2%)]. Patient mistakes and forgetfulness were also causes of patient medication errors.
CONCLUSIONS:
Half of all mediation errors happened at Primary Care Center while one quarter of them were patient medication errors. One quarter of all ME were potential severe harm errors. The main causes were prescribing errors, failure of communication between patients and doctors, and patient mistakes and forgetfulness. Prescribing aid systems, communication improvements and patients aids should be implemented.
Copyright © 2019 The Authors. Publicado por Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
KEYWORDS:
Atención primaria; Errores de medicación; Medication errors; Patient safety; Primary care; Seguridad del paciente
PMID: 30935679 DOI: 10.1016/j.aprim.2019.01.006
