Rumo ao suporte à notificação e à avaliação da qualidade para o aprendizado com a notificação: um modelo dos dados necessários para a notificação narrativa de erros de medicação.
Resumo
Para entender e prevenir os erros de medicação, são desenvolvidos e implementados sistemas de notificação espontânea que visam agregar os erros de medicação notificados a fim de realizar a análise de causa raiz (RCA). Apesar das ricas informações relacionais existentes nas notificações de erros de medicação, a sua baixa qualidade – especialmente a inclusão de informações incompletas – impede a utilização efetiva dos casos notificados para a análise e a aprendizagem. A falta de uma ferramenta para avaliar a completude da notificação narrativa de erros de medicação é uma barreira para melhorar a qualidade da notificação. Além disso, não existem mecanismos efetivos integrados aos sistemas de notificação com suporte de conhecimento para a notificação. Neste estudo, desenvolvemos um modelo de dados mínimos que define os elementos necessários na notificação narrativa de erros de medicação e o utilizamos para avaliar relatos de erros de medicação recebidos por organizações de segurança do paciente (OSPs). Este estudo apresenta resultados promissores para resolver o problema da baixa qualidade da notificação narrativa e a necessidade de analisar e aprender com os erros de medicação.
Abstract
An observational study was carried out to determine the magnitude of dosing errors made by parents, the most-preferred drug delivery device and the association of age, gender, education of the caregiver and number of children with the proportion of accurate doses. After enrolment, parents of children aged 6-60 mo were instructed to measure 5 ml of syrup paracetamol using any of the devices (stainless steel spoon, disposable plastic syringe, dosing cup with etched markings) displayed. The quantum of measured dose was confirmed using a calibrated glass cylinder. Error was defined as over 10% variation around the prescribed dose. Of 386 participants, 72 (18.65%) committed error, with 58 (15.02%) and 14 (3.62%) committing mild and moderate errors, respectively. Measuring cup (270, 69.95%) was the commonest device chosen. Use of syringe was associated with greater accurate measurements (P < 0.05) with only 3 (3.57%) committing error compared to 18 (56.25%) and 51 (18.88%) committing error with spoon and cup, respectively. On multivariate analysis, device was the only factor significantly associated with accuracy in measurements.
KEYWORDS:
Administration; Medication errors; Oral; Parents; Patient safety
