Efeito de uma maior supervisão de pacientes internados pelos médicos sobre a ocorrência de erros no cuidado de saúde, a segurança do paciente e a educação de residentes: um ensaio clínico randomizado

IMPORTÂNCIA:
Embora a relação entre as horas de trabalho dos residentes e a segurança do paciente tenha sido extensamente estudada, poucos estudos avaliaram o papel da supervisão por médicos professores na segurança do paciente.
OBJETIVO:
Determinar o efeito de uma maior supervisão de pacientes internados por médicos professores em um serviço de medicina geral sobre a segurança do paciente e os resultados educacionais dos residentes.
DESENHO, AMBIENTE E PARTICIPANTES:
Este ensaio clínico randomizado, com duração de 9 meses, realizado em um serviço médico geral de um grande hospital universitário, utilizou um desenho do tipo cross-over. Os participantes foram médicos professores e residentes de um programa de residência de medicina interna.
INTERVENÇÕES:
Ao todo, 22 professores forneceram (1) maior supervisão direta, participando das rondas de trabalho para pacientes previamente internados ou (2) o nível habitual de supervisão, estando disponíveis, mas sem participar das rondas de trabalho. Cada professor participou em ambos os braços do estudo, em ordem aleatória.
DESFECHOS PRINCIPAIS:
O desfecho de segurança principal foi a taxa de erros no cuidado de saúde. A educação dos residentes foi examinada por meio de um estudo de tempo e movimento para avaliar a sua participação nas rondas e por meio de inquéritos para medir a classificação educacional dos residentes e dos médicos professores.
RESULTADOS:
Dos 22 médicos professores, 8 (36%) eram mulheres, e 15 (68%) tinham mais de 5 anos de experiência. A análise incluiu um total de 1.259 pacientes (5.772 pacientes-dias). A taxa de erros no cuidado de saúde não foi significativamente diferente entre os grupos com supervisão padrão vs. supervisão aumentada (107,6; IC 95%, 85,8-133,7 vs. 91,1; IC 95%, 76,9-104,0 por 1000 pacientes-dias; p=0,21). A análise de tempo e movimento de 161 rondas de trabalho não encontrou diferenças no tempo médio gasto discutindo os casos dos pacientes entre os dois modelos (202; IC 95%, 192-212 vs. 202; IC 95%, 189-215 minutos; p=0,99). Os residentes de primeiro ano falaram menos quando o médico professor participou da consulta (64; IC 95%, 60-68 vs. 55; IC 95%, 49-60 minutos; p=0,008). Nos inquéritos, os residentes de primeiro ano afirmaram sentir-se menos eficientes (41 [55%] vs. 68 [73%]; p=0,02) e menos autônomos (53 [72%] vs. 86 [91%]; p=0,001) quando o professor estava presente, e os demais residentes se sentiram menos autônomos (11 [58%] vs. 30 [97%]; p<0,001). Por outro lado, os médicos professores consideraram que a qualidade do cuidado era melhor quando eles participavam das rondas de trabalho (20 [100%] vs. 16 [80%]; p=0,04).
CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA:
O aumento da supervisão direta pelos médicos professores não reduziu significativamente a taxa de erros no cuidado de saúde. Ao planejarem as rondas de trabalho pela manhã, os programas de residência devem reconsiderar o equilíbrio entre a segurança do paciente, as necessidades de aprendizagem e a autonomia dos residentes.

IMPORTANCE:
While the relationship between resident work hours and patient safety has been extensively studied, little research has evaluated the role of attending physician supervision on patient safety.
OBJECTIVE:
To determine the effect of increased attending physician supervision on an inpatient resident general medical service on patient safety and educational outcomes.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:
This 9-month randomized clinical trial performed on an inpatient general medical service of a large academic medical center used a crossover design. Participants were clinical teaching attending physicians and residents in an internal medicine residency program.
INTERVENTIONS:
Twenty-two faculty provided either (1) increased direct supervision in which attending physicians joined work rounds on previously admitted patients or (2) standard supervision in which attending physicians were available but did not join work rounds. Each faculty member participated in both arms in random order.
MAIN OUTCOMES AND MEASURES:
The primary safety outcome was rate of medical errors. Resident education was evaluated via a time-motion study to assess resident participation on rounds and via surveys to measure resident and attending physician educational ratings.
RESULTS:
Of the 22 attending physicians, 8 (36%) were women, with 15 (68%) having more than 5 years of experience. A total of 1259 patients (5772 patient-days) were included in the analysis. The medical error rate was not significantly different between standard vs increased supervision (107.6; 95% CI, 85.8-133.7 vs 91.1; 95% CI, 76.9-104.0 per 1000 patient-days; P = .21). Time-motion analysis of 161 work rounds found no difference in mean length of time spent discussing established patients in the 2 models (202; 95% CI, 192-212 vs 202; 95% CI, 189-215 minutes; P = .99). Interns spoke less when an attending physician joined rounds (64; 95% CI, 60-68 vs 55; 95% CI, 49-60 minutes; P = .008). In surveys, interns reported feeling less efficient (41 [55%] vs 68 [73%]; P = .02) and less autonomous (53 [72%] vs 86 [91%]; P = .001) with an attending physician present and residents felt less autonomous (11 [58%] vs 30 [97%]; P < .001). Conversely, attending physicians rated the quality of care higher when they participated on work rounds (20 [100%] vs 16 [80%]; P = .04).
CONCLUSIONS AND RELEVANCE:
Increased direct attending physician supervision did not significantly reduce the medical error rate. In designing morning work rounds, residency programs should reconsider their balance of patient safety, learning needs, and residentautonomy.