Intervenções para envolver pacientes idosos com multimorbidade na tomada de decisões durante consultas de atenção primária
Contexto. As pessoas idosas com diversos problemas de saúde (multimorbidade) valorizam o fato de serem envolvidas na tomada de decisões sobre o seu cuidado de saúde. No entanto, são envolvidas com menos frequência do que os pacientes mais jovens. Para aumentar ao máximo a qualidade de vida, o funcionamento cotidiano e a segurança do paciente, os pacientes idosos precisam de apoio para identificar necessidades não satisfeitas em seu cuidado e priorizar as opções de tratamento. Objetivos. Avaliar os efeitos de intervenções para pacientes idosos com multimorbidade destinadas a envolvê-los na tomada de decisões sobre o seu cuidado de saúde durante consultas de atenção primária. Métodos de pesquisa. Fizemos buscas nas bases de dados Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; todos os anos até agosto de 2018), Cochrane Library, MEDLINE (OvidSP) (1966 a agosto de 2018), Embase (OvidSP) (1988 a agosto de 2018), PsycINFO (OvidSP) (1806 a agosto de 2018), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (Ovid) (1982 a setembro de 2008), Ebsco (2009 a agosto de 2018), Centre for Reviews and Dissemination Databases (Database of Abstracts and Reviews of Effects – DARE) (todos os anos até agosto de 2018), Health Technology Assessment Database (HTA) (todos os anos até agosto de 2018), Ongoing Reviews Database (todos os anos até agosto de 2018) e Dissertation Abstracts International (1861 a agosto de 2018). Critérios de seleção. Buscamos estudos controlados randomizados (ECRs), ECRs por conglomerados e quase-ECRs de intervenções que visassem envolver os pacientes na tomada de decisões sobre o seu cuidado de saúde em comparação com o cuidado habitual/controle/outra intervenção, em pacientes de 65 anos ou mais com multimorbidade na atenção primária. Coleta e análise de dados. Utilizamos os procedimentos metodológicos padrão da Cochrane. Não foi possível fazer uma metanálise; por isso, preparamos uma síntese narrativa. Resultados principais. Incluímos três estudos que envolveram 1.879 participantes: dois ECRs e um ECR por conglomerados. As intervenções consistiram em: workshops com pacientes e coaching individual utilizando técnicas de mudança comportamental; coaching individual de pacientes utilizando a terapia cognitivo-comportamental e entrevistas motivacionais; e a revisão holística de pacientes, o treinamento multidisciplinar de profissionais e mudanças organizacionais. Nenhum estudo incluiu o desfecho primário “envolvimento de pacientes na tomada de decisões” nem o desfecho primário adverso “menor envolvimento de pacientes como resultado da intervenção”. A comparação das intervenções (workshops com pacientes e coaching individual; revisão holística de pacientes e treinamento de profissionais da saúde; e mudança organizacional) com o cuidado habitual gerou os seguintes resultados: não está claro se as intervenções tiveram algum efeito sobre a autoavaliação da saúde dos pacientes como boa (risco relativo (RR) 1,40, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,36 a 5,49; evidências com grau de certeza muito baixo) ou sobre a capacitação dos pacientes (diferença média (DM) 0,60, IC 95% -9,23 a 10,43; evidências com grau de certeza muito baixo) em comparação com o cuidado habitual. As intervenções provavelmente não tiveram nenhum efeito sobre a qualidade de vida relacionada à saúde (diferença ajustada entre as médias de 0,00, IC 95% -0,02 a 0,02; evidências com grau de certeza moderado) ou sobre a adesão à medicação (DM 0,06, IC 95% -0,05 a 0,17; evidências com grau de certeza moderado), mas provavelmente melhoraram o número de pacientes que discutem as suas prioridades (odds ratio ajustado de 1,85, IC 95% 1,44 a 2,38; evidências com grau de certeza moderado) e provavelmente aumentaram o número de consultas de enfermagem (taxa de incidência do modelo multinível de Poisson ajustado 1,37, IC 95% 1,17 a 1,61; evidências com grau de certeza moderado) em comparação com o cuidado habitual. Não foram medidos resultados ligados aos profissionais. Não houve relatos de que as intervenções afetassem adversamente as taxas de mortalidade ou de ansiedade entre os participantes, a busca por serviços de emergência ou a internação hospitalar em comparação com o cuidado habitual. A comparação das intervenções (workshops e coaching de pacientes, coaching individual de pacientes) com as condições de controle da atenção gerou os seguintes resultados: não está claro se as intervenções afetam a autoavaliação da saúde dos pacientes como boa (RR 0,38, IC 95% 0,15 a 1,00, favorecendo o controle da atenção, evidências com grau de certeza muito baixo; RR 2,17, IC 95% 0,85 a 5,52, favorecendo a intervenção, evidências com grau de certeza muito baixo). Não está claro se as intervenções afetam a capacitação dos pacientes para o envolvimento por aumentarem a sua ativação (DM 1,20, IC 95% -8,21 a 10,61; evidências com grau de certeza muito baixo) ou a sua autoeficácia (DM 0,29, IC 95% -0,21 a 0,79; evidências com grau de certeza muito baixo), ou se as intervenções afetam o número de consultas de atenção primária (DM 0,51, IC 95% -0,34 a 1,36; evidências com grau de certeza baixo), em comparação com as condições de controle da atenção. No entanto, a intervenção pode levar a um maior número de mudanças relatadas pelos pacientes na gestão das suas condições de saúde (RR 1,82, IC 95% 1,35 a 2,44; evidências com grau de certeza baixo). Não foram medidos resultados ligados aos profissionais. Não houve relatos de que as intervenções afetassem adversamente a busca por serviços de emergência ou a internação hospitalar em comparação com o controle da atenção. As intervenções não foram comparadas umas com as outras. Em todos os estudos, o risco de viés de desempenho, viés de detecção e viés de relato foi classificado como “incerto”; no entanto, não foi observado nenhum aspecto de “alto risco”. A baixa classificação das evidências com base nos critérios GRADE se deveu, na maioria das vezes, ao “pequeno tamanho da amostra” e a “evidências oriundas de um único estudo”. Conclusões dos autores. As limitadas evidências disponíveis sobre o tema não permitem chegar a conclusões sólidas sobre os objetivos desta revisão. Embora o envolvimento de pacientes na tomada de decisões seja visto como um mecanismo fundamental para melhorar o cuidado, raramente é examinado como uma intervenção e não foi medido pelos estudos incluídos. A consistência no desenho, análise e avaliação das intervenções possivelmente permitirá chegar a conclusões mais robustas em revisões futuras.
Background Older patients with multiple health problems (multi-morbidity) value being involved in decision-making about their health care. However, they are less frequently involved than younger patients. To maximise quality of life, day-to-day function, and patient safety, older patients require support to identify unmet healthcare needs and to prioritise treatment options. Objectives To assess the effects of interventions for older patients with multi-morbidity aiming to involve them in decision-making about their health care during primary care consultations. Search methods We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; all years to August 2018), in the Cochrane Library; MEDLINE (OvidSP) (1966 to August 2018); Embase (OvidSP) (1988 to August 2018); PsycINFO (OvidSP) (1806 to August 2018); the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (Ovid) (1982 to September 2008), then in Ebsco (2009 to August 2018); Centre for Reviews and Dissemination Databases (Database of Abstracts and Reviews of Effects (DARE)) (all years to August 2018); the Health Technology Assessment (HTA) Database (all years to August 2018); the Ongoing Reviews Database (all years to August 2018); and Dissertation Abstracts International (1861 to August 2018). Selection criteria We sought randomised controlled trials (RCTs), cluster-RCTs, and quasi-RCTs of interventions to involve patients in decision-making about their health care versus usual care/control/another intervention, for patients aged 65 years and older with multi-morbidity in primary care. Data collection and analysis We used standard Cochrane methodological procedures. Meta-analysis was not possible; therefore we prepared a narrative synthesis. Main results We included three studies involving 1879 participants: two RCTs and one cluster-RCT. Interventions consisted of: · patient workshop and individual coaching using behaviour change techniques; · individual patient coaching utilising cognitive-behavioural therapy and motivational interviewing; and · holistic patient review, multi-disciplinary practitioner training, and organisational change. No studies reported the primary outcome ‘patient involvement in decision-making’ or the primary adverse outcome ‘less patient involvement as a result of the intervention’. Comparing interventions (patient workshop and individual coaching, holistic patient review plus practitioner training, and organisational change) to usual care: we are uncertain whether interventions had any effect on patient reports of high self-rated health (risk ratio (RR) 1.40, 95% confidence interval (CI) 0.36 to 5.49; very low-certainty evidence) or on patient enablement (mean difference (MD) 0.60, 95% CI-9.23 to 10.43; very low-certainty evidence) compared with usual care. Interventions probably had no effect on health-related quality of life (adjusted difference in means 0.00, 95% CI-0.02 to 0.02; moderate-certainty evidence) or on medication adherence (MD 0.06, 95% CI-0.05 to 0.17; moderate-certainty evidence) but probably improved the number of patients discussing their priorities (adjusted odds ratio 1.85, 95% CI 1.44 to 2.38; moderate-certainty evidence) and probably increased the number of nurse consultations (incident rate ratio from adjusted multi-level Poisson model 1.37, 95% CI 1.17 to 1.61; moderate-certainty evidence) compared with usual care. Practitioner outcomes were not measured. Interventions were not reported to adversely affect rates of participant death or anxiety, emergency department attendance, or hospital admission compared with usual care. Comparing interventions (patient workshop and coaching, individual patient coaching) to attention-control conditions: we are uncertain whether interventions affect patient-reported high self-rated health (RR 0.38, 95% CI 0.15 to 1.00, favouring attention control, with very low-certainty evidence; RR 2.17, 95% CI 0.85 to 5.52, favouring the intervention, with very low-certainty evidence). We are uncertain whether interventions affect patient enablement an engagement by increasing either patient activation (MD 1.20, 95% CI-8.21 to 10.61; very low-certainty evidence) or self-efficacy (MD 0.29, 95% CI-0.21 to 0.79; very low-certainty evidence); or whether interventions affect the number of general practice visits (MD 0.51, 95% CI-0.34 to 1.36; very low-certainty evidence), compared to attention-control conditions. The intervention may however lead to more patient-reported changes in management of their health conditions (RR 1.82, 95% CI 1.35 to 2.44; low-certainty evidence). Practitioner outcomes were not measured. Interventions were not reported to adversely affect emergency department attendance nor hospital admission when compared with attention control. Comparing one form of intervention with another: not measured. There was 'unclear' risk across studies for performance bias, detection bias, and reporting bias; however, no aspects were 'high' risk. Evidence was downgraded via GRADE, most often because of 'small sample size' and 'evidence from a single study'. Authors' conclusions Limited available evidence does not allow a robust conclusion regarding the objectives of this review. Whilst patient involvement in decision-making is seen as a key mechanism for improving care, it is rarely examined as an intervention and was not measured by included studies. Consistency in design, analysis, and evaluation of interventions would enable a greater likelihood of robust conclusions in future reviews.
