Caracterização de eventos adversos ocorridos durante estágios clínicos de enfermagem: um estudo descritivo
INTRODUÇÃO: A segurança do paciente é um pilar essencial para a qualidade do cuidado de saúde. Os estudantes de enfermagem podem cometer erros durante a prática clínica, comprometendo a segurança do paciente. OBJETIVO: Analisar os eventos adversos, assim como os fatores associados a esses erros, notificados por estudantes de uma universidade privada em Santiago, no Chile, durante estágios clínicos de enfermagem. MÉTODOS: Estudo transversal descritivo e quantitativo. Ao todo, foram notificados 68 erros por estudantes de enfermagem do primeiro ao quinto ano entre 2012 e 2018. O instrumento de coleta de dados foi o Formulário de Notificação de Eventos Adversos da Faculdade de Enfermagem. Este formulário documentou informações sobre o estudo, bem como sobre o evento. RESULTADOS: Depois que este sistema de notificação foi estabelecido em 2012, o número de eventos notificados aumentou regularmente a cada ano. A maior parte dos erros notificados foi cometida por estudantes do quinto ano (73,5%), e os mais comuns foram os erros associados à administração de medicamentos (94,2%), incluindo dose incorreta (27,9%) e medicação incorreta (17,6%). Os principais fatores que contribuíram para os erros foram a falta de adesão aos "10 princípios da administração de medicamentos" (85,3%) ou a falta de julgamento crítico (7,4%). A maioria dos erros ocorreu em instituições públicas (72,1%). CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que seria benéfico reavaliar o ensino da segurança e da qualidade do cuidado na faculdade de enfermagem, com ênfase em compreender os estilos de aprendizagem dos alunos e as estratégias de ensino dos professores. É fundamental que a instituição acadêmica continue ativamente envolvida no ensino de competências relacionadas à segurança aos futuros profissionais de enfermagem. Além disso, sugerimos modificações no sistema de notificação de eventos adversos, que evitariam a necessidade de interpretações pessoais do evento pelo estudante.
INTRODUCTION: Patient safety is a pillar of quality health care. Nursing students may commit errors during clinical practice, compromising patient safety. OBJECTIVE: Analyze the adverse events, as well as the factors associated with the errors, reported by students from a private university in Santiago, Chile during nursing clinical rotations. METHODS: Quantitative cross-sectional descriptive study. A total of 68 errors by first- through fifth-year nursing students were reported between 2012 and 2018. The data collection instrument was the Adverse Events Notification Form from the School of Nursing. This form documented information about the study as well as about the event. RESULTS: After this reporting system was established in 2012, the number of events reported increased steadily each year. The greatest numbers of reported errors were committed by fifth-year students (73.5%), and the most common type of error was associated with medication administration (94.2%), including incorrect dose (27.9%) and incorrect medication (17.6%). The major factors contributing to errors were failure to review the "10 rights of medication administration" (85.3%) or lack of critical judgment (7.4%). Most of the errors occurred in public institutions (72.1%). CONCLUSION: The results suggest that it would be beneficial to re-evaluate how safety and quality of care are taught at the school of nursing, with an emphasis on understanding the learning styles of students and teaching strategies of instructors. It is crucial that the academic institution remain actively involved in teaching safety-related skills to future nursing professionals. Furthermore, we suggest modifications to the adverse events reporting system that would avoid the need for personal interpretations of the event by the student.
