Um estudo nacional das causas, consequências e melhorias nas taxas de eventos adversos relacionados ao uso de RNM, TC e radiografia convencional na Noruega

CONTEXTO: Os rápidos desenvolvimentos tecnológicos, o aumento da complexidade e a maior demanda fizeram da segurança do paciente um desafio em radiologia. OBJETIVO: Identificar as causas e consequências dos pedidos de indenização por danos a pacientes relacionados ao uso de ressonância nuclear magnética (RNM), tomografia computadorizada (TC) e exames radiológicos convencionais e determinar os fatores sistêmicos que precisam ser abordados para prevenir a sua ocorrência. MATERIAIS E MÉTODOS: Este estudo transversal descritivo utilizou dados adquiridos no Sistema Norueguês de Indenizações por Danos a Pacientes. Foram incluídos 240 casos ocorridos nos anos de 2012 a 2016. RESULTADOS: De acordo com o nosso estudo, os principais fatores que contribuíram para os pedidos de indenização por danos a pacientes em radiologia foram os resultados falsos-negativos (48,7%), erros de interpretação (13,1%) e o encerramento prematuro da investigação diagnóstica (12%). Uma outra fonte de erros foram as rotinas (8,7%), principalmente nos casos em que o paciente deveria ter sido (mais) examinado utilizando outra modalidade. Outras causas estiveram relacionadas a comunicação (7,6%), procedimentos (2,9%), fatores técnicos (2,5%), fatores organizacionais e administrativos (1,5%), competência (0,7%), localização da lesão (0,7%), fatores ligados ao paciente (0,7%), resultados falsos-positivos (0,4%) e ambiente de trabalho (0,4%). Estes eventos levaram a atrasos no diagnóstico e/ou tratamento que variaram de 0 a 3650 dias. CONCLUSÃO: Os erros de percepção (falsos negativos e encerramento prematuro da investigação diagnóstica) e erros cognitivos (erros de interpretação) foram as principais razões ligadas aos pedidos de indenização por danos a pacientes em radiologia. Sugerimos que uma combinação de reavaliação dos exames por um segundo profissional, especialização, maior colaboração entre profissionais e uma menor realização de exames desnecessários deve ser considerada para reduzir a ocorrência de eventos adversos em radiologia.

BACKGROUND: Rapid technological developments, increased complexity, and increased demand have made patient safety a challenge in radiology. PURPOSE: To uncover the causes and consequences behind patient injury compensation claims in the use of MRI, CT, and conventional X-ray examinations, and to determine the system factors that need to be focused on in order to prevent these events. MATERIAL AND METHODS: This descriptive cross-sectional study uses data acquired from The Norwegian System of Patient Injury Compensation. A total of 240 cases from 2012-2016 were included. RESULTS: According to our study, the main factors contributing to patient injury compensation claims in radiology were false-negative findings (48.7%), misinterpretation (13.1%), and "satisfaction of search" (12%). Another source of error was routines (8.7%), mainly where the patient should have been (further) examined using another modality. Other causes were related to communication (7.6%), procedures (2.9%), technical factors (2.5%), organizational and management factors (1.5%), competence (0.7%), location of the lesion (0.7%), patient factors (0.7%), false-positive findings (0.4%), and work environment (0.4%). These events led to delayed diagnosis and/or treatment in the range of 0-3650 days. CONCLUSION: Errors of perception (false negative and "satisfaction of search") and cognitive errors (misinterpretation) were the main reasons behind patient injury compensation claims in radiology. We suggest that a combination of double-reading, specialization, increased collaboration between professionals, as well as a reduction of unnecessary examinations should be considered to reduce adverse events in radiology.