Uma revisão de eventos adversos notificados nos serviços de emergência de hospitais da Veterans Health Administration
CONTEXTO: Foram feitos poucos estudos para avaliar a frequência de eventos adversos na medicina de emergência. O serviço de emergência (SE) representa o ponto de partida para o cuidado de milhões de pacientes. Dado o volume de pacientes e a complexidade dos problemas de saúde tratados no SE, é necessário determinar os problemas sistêmicos e fatores contribuintes que afetam a segurança do paciente. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo retrospectivo foi utilizar relatórios de análise de causa-raiz para eventos adversos ocorridos em SEs da Veterans Health Administration, a fim de compreender a gama de eventos que ocorrem e determinar as suas causas primárias, bem como as ações para preveni-los. MÉTODOS: Codificamos retrospectivamente os relatórios de segurança de SEs de centros médicos da Veterans Health Administration em todo o país por um período de 2 anos (2015-2016) segundo o tipo de evento, a causa-raiz e as ações recomendadas. RESULTADOS: Ao todo, 144 casos foram incluídos para a análise. Os eventos adversos mais comuns foram: atrasos no cuidado (n=38, 26,4%), fugas de pacientes (n=21, 14,6%), tentativas de suicídio e mortes por suicídio (n=15, 10,4%), altas hospitalares inadequadas (n=15, 10,4%) e erros nos procedimentos subsequentes (n=14, 9,7%). Globalmente, as categorias de causas-raiz mais comuns para os eventos adversos foram déficits de conhecimento/educacionais (11,4%), políticas/procedimentos que precisam ser melhorados (11,1%) e ausência de políticas/procedimentos padronizados (9,4%). DISCUSSÃO: Os relatórios de análise de causa-raiz são uma ferramenta útil para determinar os fatores sistêmicos primários associados a eventos adversos comuns em SEs. As recomendações feitas neste artigo para lidar com estas causas-raiz e potencialmente reduzir a ocorrência de eventos adversos serão úteis para os SEs e sistemas de saúde relacionados.
Resumo:
BACKGROUND: Previous work assessing the frequency of adverse events in emergency medicine has been limited. The emergency department (ED) provides an initial point of care for millions of patients. Given the volume of patient encounters and the complexity of medical conditions treated in the ED, it is necessary to determine the system-based issues and associated contributing factors impacting patient safety. OBJECTIVES: The aim of this retrospective study were to use root cause analysis reports of adverse events occurring in Veterans Health Administration EDs to understand the range of events that were happening and to determine the primary causes of these events as well as actions to prevent them. METHODS: Retrospective safety reports from EDs from Veterans Health Administration medical centers across the nation for a 2-year period (2015-2016) were coded by event type, root cause, and recommended actions. RESULTS: One hundred forty-four cases were included for analysis. The most common adverse events were as follows: delays in care (n = 38, 26.4%), elopements (n = 21, 14.6%), suicide attempts and deaths by suicide (n = 15, 10.4%), inappropriate discharges (n = 15, 10.4%), and errors in following procedures (n = 14, 9.7%). Overall, the most common root cause categories leading to adverse events were knowledge/educational deficits (11.4%), policies/procedures needing improvement (11.1%), and lack of standardized policies/procedures (9.4%). DISCUSSION: Root cause analysis reports are a useful tool to determine the primary systems-based factors of common adverse events in the ED. Recommendations made in this article for addressing these root causes and potentially ameliorating these events will be useful to EDs and related health systems.
