Aprendendo com a notificação de incidentes? Uma análise de incidentes que resultam em danos a pacientes, notificados por meio de um sistema on-line no cuidado de saúde sueco
OBJETIVOS: Os sistemas de notificação de incidentes têm o potencial de melhorar a segurança do paciente quando nos permitem aprender com os riscos e incidentes notificados. O objetivo deste estudo foi investigar os incidentes registrados no sistema de notificação de um município sueco. MÉTODOS: O estudo foi conduzido no município de Östergötland, na Suécia. Os dados foram coletados a partir do sistema de notificação de incidentes e abrangeram 4.755 incidentes que resultaram em danos a pacientes, ocorridos entre 2004 e 2012. Os danos foram classificados em três níveis de gravidade — danos que resultaram em morte, danos permanentes e danos temporários —, sendo coletada uma amostra aleatória de 100 danos de cada um desses níveis. Analisamos três aspectos: a conduta diante do incidente, suas causas e as ações tomadas para prevenir sua recorrência. RESULTADOS: Dos 300 incidentes com danos, 79% foram tratados nos departamentos onde ocorreram. Em 95% dos casos, o chefe do departamento decidiu que ações deveriam ser tomadas para prevenir a sua recorrência. Identificamos um total de 448 causas para os danos; os problemas associados a procedimentos, rotinas e diretrizes foram os mais comuns. As decisões tomadas em resposta a 80% dos danos puderam ser classificadas utilizando a documentação do sistema de notificação de incidentes e a análise de causa-raiz. O tipo de ação adotado com mais frequência foi a modificação de rotinas de trabalho ou diretrizes. CONCLUSÕES: A conduta diante do incidente, suas causas e as ações tomadas para prevenir a sua recorrência foram semelhantes entre os danos com diferentes níveis de gravidade. Várias formas de feedback (informação, educação e diálogo) constituíram um aspecto central do sistema de notificação de incidentes. Entretanto, o feedback ficou muito limitado ao interior de cada departamento e não contribuiu muito para o aprendizado organizacional.
OBJECTIVES: Incident reporting (IR) systems have the potential to improve patient safety if they enable learning from the reported risks and incidents. The aim of this study was to investigate incidents registered in an IR system in a Swedish county council. METHODS: The study was conducted in the County Council of Östergötland, Sweden. Data were retrieved from the IR system, which included 4755 incidents occurring in somatic care that resulted in patient injuries from 2004 to 2012. One hundred correctly classified patient injuries were randomly sampled from 3 injury severity levels: injuries leading to deaths, permanent harm, and temporary harm. Three aspects were analyzed: handling of the incident, causes of the incident, and actions taken to prevent its recurrence. RESULTS: Of the 300 injuries, 79% were handled in the departments where they occurred. The department head decided what actions should be taken to prevent recurrence in response to 95% of the injuries. A total of 448 causes were identified for the injuries; problems associated with procedures, routines, and guidelines were most common. Decisions taken for 80% of the injuries could be classified using the IR system documentation and root cause analysis. The most commonly pursued type of action was change of work routine or guideline. CONCLUSIONS: The handling, causes, and actions taken to prevent recurrence were similar for injuries of different severity levels. Various forms of feedback (information, education, and dialogue) were an integral aspect of the IR system. However, this feedback was primarily intradepartmental and did not yield much organizational learning.
