Aprendizagem com incidentes de segurança em organizações de alta confiabilidade: uma revisão sistemática das ferramentas de aprendizagem que poderiam ser adaptadas e utilizadas no cuidado de saúde
OBJETIVO: Uma organização de alta confiabilidade (OAC) é uma organização que mantém um desempenho praticamente sem erros, apesar de operar em condições perigosas nas quais as consequências dos erros podem ser catastróficas. Diversas ferramentas e iniciativas têm sido utilizadas em OACs para aprender com os incidentes de segurança, algumas das quais poderiam ser adaptadas e utilizadas no setor da saúde. Realizamos uma revisão sistemática para identificar ferramentas de aprendizagem consideradas eficazes que poderiam ser adaptadas e utilizadas por equipes multidisciplinares no cuidado de saúde após a ocorrência de um incidente de segurança do paciente. MÉTODOS: Esta revisão seguiu as diretrizes PROSPERO (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses for Protocols) e foi registrada sob o número CRD42017071528. Em janeiro de 2021, fizemos pesquisas nas bases de dados Web of Science, Science Direct, MEDLINE in Process (jan 1950-presente), EMBASE (jan 1974-presente), CINAHL (1982-presente), PsycINFO (1967-presente), Scopus e Google Scholar. Também pesquisamos a literatura cinzenta, incluindo relatórios de agências governamentais, dissertações de doutorado relevantes e atas de conferências. Utilizamos um formulário personalizado de extração de dados para captar informações pertinentes nos estudos incluídos, bem como a ferramenta Critical Appraisal Skills Programme para avaliar sua qualidade. RESULTADOS: Identificamos um total de 5.921 artigos, sendo removidos 964 artigos duplicados; outros 4.932 foram excluídos nas etapas de título (4.055), resumo (510) e texto completo (367). Por fim, 25 artigos foram incluídos na revisão. As ferramentas de aprendizagem identificadas incluíram debriefings, simulações, gestão de recursos da tripulação e sistemas de notificação com difusão de mensagens de segurança. Os debriefings envolveram a desconstrução de incidentes usando perguntas reflexivas, enquanto o treinamento com simulações envolveu pedir aos profissionais que revivessem o evento, executando as tarefas em um cenário teatralizado. A gestão de recursos da tripulação é um conjunto de procedimentos de treinamento centrado na comunicação, liderança e tomada de decisões. Sistemas sofisticados de comunicação de incidentes fornecem informações valiosas sobre os perigos existentes, sendo amplamente recomendados como forma de difundir as principais mensagens de segurança após a ocorrência de incidentes. Considerou-se que essas ferramentas de aprendizado têm um impacto positivo se conduzidas logo após o incidente, sendo acompanhadas de processos de facilitação eficientes. CONCLUSÃO: As organizações de saúde devem encontrar maneiras de se adaptar às ferramentas ou iniciativas de aprendizagem utilizadas em OACs após a ocorrência de incidentes de segurança. É difícil recomendar qualquer ferramenta de aprendizagem específica, pois todas demonstraram ser bastante promissoras. No entanto, a forma como são implementadas é fundamental; por isso, são necessários mais estudos para explorar as maneiras de incorporá-las com sucesso nas organizações de saúde, permitindo a sua adoção por todos, em todos os níveis da organização.
OBJECTIVE: A high-reliability organization (HRO) is an organization that has sustained almost error-free performance, despite operating in hazardous conditions where the consequences of errors could be catastrophic. A number of tools and initiatives have been used within HROs to learn from safety incidents, some of which have the potential to be adapted and used in healthcare. We conducted a systematic review to identify any learning tools deemed to be effective that could be adapted and used by multidisciplinary teams in healthcare following a patient safety incident. METHODS: This review followed the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses for Protocols reporting guidelines and was registered with the PROSPERO (CRD42017071528). A search of databases was carried out in January 2021, from the date of their commencement. We conducted a search on electronic databases such as Web of Science, Science Direct, MEDLINE in Process Jan 1950-present, EMBASE Jan 1974-present, CINAHL 1982-present, PsycINFO 1967-present, Scopus and Google Scholar. We also searched the grey literature including reports from government agencies, relevant doctoral dissertations and conference proceedings. A customized data extraction form was used to capture pertinent information from included studies and Critical Appraisal Skills Programme tool to appraise on their quality. RESULTS: A total of 5921 articles were identified, with 964 duplicate articles removed and 4932 excluded at the title (4055), abstract (510) and full-text (367) stages. Twenty-five articles were included in the review. Learning tools identified included debriefing, simulation, crew resource management and reporting systems to disseminate safety messages. Debriefing involved deconstructing incidents using reflective questions, whilst simulation training involved asking staff to relive the event again by performing the task(s) in a role-play scenario. Crew resource management is a set of training procedures that focus on communication, leadership and decision-making. Sophisticated incident-reporting systems provide valuable information on hazards and were widely recommended as a way of disseminating key safety messages following safety incidents. These learning tools were found to have a positive impact on learning if conducted soon after the incident with efficient facilitation. CONCLUSION: Healthcare organizations should find ways to adapt to the learning tools or initiatives used in HROs following safety incidents. It is challenging to recommend any specific one as all learning tools have shown considerable promise. However, the way these tools or initiatives are implemented is critical, and so further work is needed to explore how to successfully embed them into healthcare organizations so that everyone at every level of the organization embraces them.
