Eventos de transfusão com incompatibilidade ABO relatados no sistema judicial e no sistema de hemovigilância coreano

Resumo
Os eventos fatais por incompatibilidade ABO (iABO) representam uma das causas mais comuns de morte relacionada à transfusão, mas a sua notificação é limitada na Coreia. Fizemos uma revisão abrangente de eventos de iABO na Coreia analisando casos relatados na literatura, em relatórios anuais do sistema de hemovigilância coreano (KOHEVIS) e em sentenças no sistema judicial. Os relatos em sentenças judiciais foram avaliados utilizando um sistema de gestão de sentenças por escrito ou um sistema abrangente de informações judiciais. Encontramos nove casos de iABO em sentenças judiciais (de 1953 a 2019), 16 no sistema KOHEVIS (de 2008 a 2018) e nove em relatórios publicados (de 1978 a 2019). Um caso foi encontrado em todas as três fontes. No total, encontramos 32 eventos de iABO. Quatro casos morreram e 23 sobreviveram, e não foi possível determinar os desfechos de cinco casos. Os erros transfusionais que provocaram a iABO ocorreram nas etapas de administração (50%, 16/32), amostragem (13%, 4/32) e testagem (9%, 3/32). As causas dos erros não puderam ser determinadas em nove casos (28%, 9/32). Descrevemos aqui a situação dos casos de iABO na Coreia e esperamos que nossos resultados contribuam para a prevenção de reações transfusionais adversas.

Abstract
Fatal ABO-incompatible (ABOi) transfusion is one of the most common causes of transfusion-related death, but its reporting has been limited in Korea. We comprehensively reviewed ABOi transfusion events in Korea by analyzing cases reported in literature, Korean hemovigilance system (KOHEVIS) annual reports, and written judgments. Written judgments were assessed using a written judgment management system or a comprehensive legal information system. We found nine cases of ABOi transfusion events in written judgments (from 1953 to 2019), 16 in the KOHEVIS (from 2008 to 2018), and nine in published reports (from 1978 to 2019). One case was found in all three sources. Overall, we found 32 cases of ABOi transfusion events. Four cases died and 23 survived, while the outcomes for five were unavailable. ABOi transfusion errors occurred at the administration (50%, 16/32), sample (13%, 4/32), and testing (9%, 3/32) stages. The causes of errors were unavailable for nine cases (28%, 9/32). We report the status of ABOi transfusions in Korea and expect our results to contribute to the prevention of adverse reactions due to ABOi transfusion.