Rumo a um cuidado de saúde mais seguro: percepções qualitativas obtidas com uma análise processual da aprendizagem organizacional a partir de falhas

OBJETIVOS: Este estudo adotou uma visão processual para investigar as barreiras que dificultam a aprendizagem organizacional a partir de erros no cuidado de saúde. MÉTODOS: Coletamos dados qualitativos junto a 40 profissionais clínicos em hospitais de alto e baixo desempenho. Investigamos sistematicamente a associação entre o processo de aprendizagem organizacional e fatores sociotécnicos, nas fases de pré-notificação, notificação e pós-notificação. RESULTADOS: A análise constatou que os principais obstáculos à aprendizagem ativa se encontram na fase pós-notificação, estando mais relacionados a questões sociais do que técnicas. Embora as experiências do hospital com melhor desempenho forneçam indicações valiosas sobre como seria possível criar um ambiente de maior confiança e como utilizar o potencial de pequenas falhas para melhorar o processo de aprendizagem organizacional nos hospitais de pior desempenho, a aprendizagem ativa não ocorreu em nenhum dos hospitais em razão da falta de envolvimento proativo dos gestores locais na integração das mudanças na prática. CONCLUSÕES: Para assegurar que as soluções sejam firmemente incorporadas na cultura e na prática rotineira do hospital, é preciso promover uma cultura organizacional que encoraje a cooperação positiva e interações mútuas entre os gestores locais e os profissionais da linha de frente. Este processo promoverá a aprendizagem mútua e aumentará a segurança do sistema.

OBJECTIVES: This study adopted a process view of organisational learning to investigate the barriers to effective organisational learning from medical errors. METHODS: Qualitative data were collected from 40 clinicians in high and low performing hospitals. The fit between the organisational learning process and socio-technical factors was investigated systematically from a pre-reporting stage to reporting and post-reporting stages. RESULTS: The analysis uncovered that the major stumbling blocks to active learning lie largely in the post-reporting stages and that they are rooted in social rather than technical issues. Although the experience of the higher-performing hospital provides valuable pointers in terms of creating more trusting environment and using the potential of small failures towards ways in which the organisational learning process in the lower hospital might be improved, due to lack of local mangers' proactive engagement in integrating changes into practice the active learning takes place in neither of the hospitals. CONCLUSIONS: To ensure that the change solutions are firmly incorporated into the culture and routine practice of the hospital, we need to focus on fostering an organisational culture that encourages positive cooperation and mutual interactions between local managers and frontline clinicians. This process will lead to double-loop learning and an increase in system safety.