Complexidade e envolvimento como desafios à implementação: resultados de uma análise de processos
Contexto: O objetivo deste estudo foi analisar os desafios de implementação observados na execução do programa IMPROVE. Este programa visou implementar iniciativas de melhoria baseadas em listas de verificação e fundamentadas em diretrizes nacionais sobre o cuidado perioperatório, utilizando um desenho de estudo clínico escalonado. Realizamos uma análise de processos para investigar o envolvimento nas atividades de implementação. Métodos: Desenvolvemos uma medida de classificação do envolvimento para expressar em que medida o programa de implementação foi posto em prática nos hospitais. Essa medida reflete o número de atividades de implementação do programa IMPROVE efetivamente executadas e a participação estimada nessas atividades entre todos os nove hospitais participantes. Os dados foram comparados com notas de campo coletadas prospectivamente. Resultados: Constatamos uma variação considerável entre os hospitais, com taxas de participação que variaram de 0 a 6 (média por medida=1,83 em uma escala de 0 a 11). Os principais desafios à implementação foram o desenho de estudo (desenho fixo, planejamento do tempo, longa duração, medições repetidas e disponibilidade de dados), o processo de seleção de hospitais, departamentos e principais pessoas de contato (cobertura inadequada de toda a equipe perioperatória e cirurgiões autônomos), o programa de implementação (tamanho e escopo do programa, personalização, implementação multicêntrica, falta de mandato, cointervenções pelo serviço de inspeção, iniciativas locais de intervenção, fadiga de intervenções) e eventos concorrentes, tais como a fusão de hospitais ou a introdução de novos sistemas informáticos; todos esses fatores reduziram o envolvimento. Conclusões: A abordagem de análise de processos ajudou a explicar a implementação limitada e atrasada do programa IMPROVE. Os problemas foram muito heterogêneos entre os hospitais, com variação no número e no conteúdo de atividades de implementação realizadas. Os desafios à implementação identificados aqui refletem a alta complexidade do programa de implementação, o desenho de estudo e os ambientes. O envolvimento dos profissionais-alvo foi posto sob pressão em razão de muitos fatores. Encontramos muitos desafios, mas ao mesmo tempo apresentamos soluções para enfrentá-los. Um programa de implementação menos complexo – com um desenho de estudo menos fixo e uma seleção mais apropriada de pessoas de contato –, um maior compromisso pela administração hospitalar e os cirurgiões provavelmente contribuiriam para uma implementação mais bem-sucedida.
Background: The study objective was to analyse the implementation challenges experienced in carrying out the IMPROVE programme. This programme was designed to implement checklist-related improvement initiatives based on the national perioperative guidelines using a stepped-wedge trial design. A process analysis was carried out to investigate the involvement in the implementation activities. Methods: An involvement rating measure was developed to express the extent to which the implementation programme was carried out in the hospitals. This measure reflects the number of IMPROVE-implementation activities executed and the estimated participation in these activities in all nine participating hospitals. These data were compared with prospectively collected field notes. Results: Considerable variation between the hospitals was found with involvement ratings ranging from 0 to 6 (mean per measurement = 1.83 on a scale of 0–11). Major implementation challenges were respectively the study design (fixed design, time planning, long duration, repeated measurements, and data availability); the selection process of hospitals, departments and key contact person(s) (inadequately covering the entire perioperative team and stand-alone surgeons); the implementation programme (programme size and scope, tailoring, multicentre, lack of mandate, co-interventions by the Inspectorate, local intervention initiatives, intervention fatigue); and competitive events such as hospital mergers or the introduction of new IT systems, all reducing involvement. Conclusions: The process analysis approach helped to explain the limited and delayed execution of the IMPROVE-implementation programme. This turned out to be very heterogeneous between hospitals, with variation in the number and content of implementation activities carried out. The identified implementation challenges reflect a high complexity with regard to the implementation programme, study design and setting. The involvement of the target professionals was put under pressure by many factors. We mostly encountered challenges, but at the same time we provide solutions for addressing them. A less complex implementation programme, a less fixed study design, a better thought-out selection of contact persons, as well as more commitment of the hospital management and surgeons would likely have contributed to better implementation results
