Detecção de falhas relacionadas a pulseiras de identificação em pacientes internados

Durante o cuidado de saúde, podem ocorrer erros que aumentam a mortalidade e os custos. Os Objetivos Internacionais para a Segurança do Paciente incluem a identificação correta do paciente. O uso de pulseiras de identificação reduz a ocorrência de eventos adversos. Investigamos retrospectivamente a taxa de pacientes não identificados no momento da flebotomia durante o ano de 2019. A taxa anual de pacientes não identificados foi de 9,8%, sendo observadas taxas mais altas de abril a setembro. Segunda-feira foi o dia com a maior taxa de pacientes não identificados. Constatamos relações estatisticamente significativas entre a taxa mensal de pacientes não identificados e o número de altas da unidade cirúrgica por mês (r=0,6465; p=0,0237) e a taxa de rotatividade de leitos (r=0,7776; p=0,0029). Outros erros relacionados às pulseiras de identificação não são conhecidos. As falhas na identificação de pacientes encontradas nesta pesquisa nos permitem fazer recomendações. Para reduzir o número de pulseiras ausentes, será necessário monitorar este indicador, especialmente durante os meses com maior número de altas e maior rotatividade de leitos, para avaliar a adesão dos profissionais ao protocolo atual e implementar programas de treinamento.
 

Medical attention is not free from committing mistakes that can increase mortality and costs. The International Goals for Patient Safety include correct patient identification. The use of wristbands reduces the number of adverse events. The rate of nonidentified patients at the moment of phlebotomy was investigated retrospectively during 2019. The annual rate of non-identified patients was 9.8% and higher rates were observed from April to September. Monday was the day with the highest rate of non-identified. There was statistically significant relationship between the month rate of non-identified patients and the number of discharges from operative unit per month (r=0.6465; p=0.0237) and the bed turnover rate (r=0.7776; p=0.0029). Other wristband identification errors are unknown. The investigation detected failures in patient identification that allowed to make recommendations. In order to reduce the number of missing wristbands it will be necessary to monitor the indicator, especially during the months with the highest number of discharges and bed turnover rate, to evaluate the adherence of the personnel to the current protocol and to carry out training programs.