Perspectiva internacional sobre as definições e a terminologia usadas para descrever incidentes graves e notificáveis de segurança do paciente: uma revisão sistemática
Objetivos: Os pacientes frequentemente sofrem danos involuntários em situações que são consideradas evitáveis. Os sistemas de notificação de incidentes de segurança do paciente ajudam a prevenir danos, mas há uma variabilidade considerável na forma como os incidentes são notificados. Com isto, pode haver padrões inconsistentes ou desnecessários de notificação de incidentes e falhas na identificação de incidentes graves de segurança do paciente. Esta revisão sistemática procurou descrever as abordagens utilizadas internacionalmente na definição de incidentes graves e notificáveis de segurança do paciente. Métodos: Fizemos pesquisas em diversas bases de dados eletrônicas e na literatura cinzenta em busca de artigos publicados entre 2009 e 2019. Incluímos estudos empíricos, revisões, relatórios nacionais e políticas. Realizamos uma síntese narrativa, devido à heterogeneidade dos estudos. Resultados: Incluímos um total de 50 estudos na revisão. Houve grande variação na terminologia utilizada para representar incidentes graves e notificáveis de segurança do paciente. Vários países definiram um subconjunto específico de incidentes, que são considerados suficientemente graves mas que poderiam ser evitados se fossem tomadas medidas de segurança apropriadas. Foram utilizados termos como “eventos que nunca devem ocorrer”, “eventos graves notificáveis” ou eventos a “sempre notificar e revisar”. Identificamos as seguintes dimensões na definição de um incidente de segurança do paciente grave e notificável: (1) incidente amplamente evitável, (2) com potencial de aprendizagem significativo, (3) que causa ou tem potencial para causar danos graves, (4) identificável, mensurável e passível de inclusão em um sistema de notificação de incidentes e (5) com risco de reincidência. Conclusões: Variações na terminologia e nos sistemas de notificação entre os países podem contribuir para a perda de oportunidades de aprendizagem. A existência de definições padronizadas ao nível internacional e de sistemas de notificação sem culpabilidade permitiriam a comparação e o aprendizado para melhorar a segurança do paciente.
Objectives: Patients are unintentionally, yet frequently, harmed in situations that are deemed preventable. Incident reporting systems help prevent harm, yet there is considerable variability in how patient safety incidents are reported. This may lead to inconsistent or unnecessary patterns of incident reporting and failures to identify serious patient safety incidents. This systematic review aims to describe international approaches in relation to defining serious reportable patient safety incidents. Methods: Multiple electronic and gray literature databases were searched for articles published between 2009 and 2019. Empirical studies, reviews, national reports, and policies were included. A narrative synthesis was conducted because of study heterogeneity. Results: A total of 50 articles were included. There was wide variation in the terminology used to represent serious reportable patient safety incidents. Several countries defined a specific subset of incidents, which are considered sufficiently serious, yet preventable if appropriate safety measures are taken. Terms such as “never events,” “serious reportable events,” or “always review and report” were used. The following dimensions were identified to define a serious reportable patient safety incident: (1) incidents being largely preventable; (2) having the potential for significant learning; (3) causing serious harm or have the potential to cause serious harm; (4) being identifiable, measurable, and feasible for inclusion in an incident reporting system; and (5) running the risk of recurrence. Conclusions: Variations in terminology and reporting systems between countries might contribute to missed opportunities for learning. International standardized definitions and blame-free reporting systems would enable comparison and international learning to enhance patient safety. Copyright © 2020 The Author(s). Published by Wolters Kluwer Health, Inc. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND), where it is permissible to download and share the work provided it is properly cited. The work cannot be changed in any way or used commercially without permission from the journal.
