Entendendo o "Modelo do queijo suíço" e sua aplicação à segurança dos pacientes

Este artigo revisa vários aspectos-chave da Teoria das Falhas Ativas e Latentes, normalmente referida como o modelo do queijo suíço para erros humanos e causa de acidentes. Embora o modelo de queijo suíço tenha se tornado bem conhecido na maioria dos ambientes de segurança, há vários aspectos de sua teoria subjacente que muitas vezes são mal compreendidos. Alguns autores dispensaram o modelo do queijo suíço por considerá-lo uma simplificação excessiva de como os acidentes ocorrem, enquanto outros tentaram modificá-lo para torná-lo mais bem preparado para lidar com a complexidade dos erros humanos no cuidado de saúde. Esta revisão narrativa visa proporcionar aos leitores uma melhor compreensão e maior apreciação da Teoria das Falhas Ativas e Latentes na qual o modelo do queijo suíço se baseia. O objetivo é ajudar os profissionais de segurança do paciente a aproveitarem totalmente o modelo e suas ferramentas associadas ao realizar uma análise de causa-raiz, bem como outras atividades de segurança do paciente.
 

This article reviews several key aspects of the Theory of Active and Latent Failures, typically referred to as the Swiss cheese model of human error and accident causation. Although the Swiss cheese model has become well known in most safety circles, there are several aspects of its underlying theory that are often misunderstood. Some authors have dismissed the Swiss cheese model as an oversimplification of how accidents occur, whereas others have attempted to modify the model to make it better equipped to deal with the complexity of human error in health care. This narrative review aims to provide readers with a better understanding and greater appreciation of the Theory of Active and Latent Failures upon which the Swiss cheese model is based. The goal is to help patient safety professionals fully leverage the model and its associated tools when performing a root cause analysis as well as other patient safety activities.