Falhas no sistema de administração de medicação: como a abertura de informação e a investigação de sistemas melhoram a segurança do paciente

Um recente erro de medicação no Vanderbilt University Medical Center contribuiu para a morte de um paciente. A subsequente acusação criminal da enfermeira responsável pela administração abalou a comunidade médica. Isso levou os profissionais clínicos a questionar se eles podem notificar incidentes de segurança do paciente sem medo de processo criminal. No entanto, devido à publicidade deste caso, os hospitais podem se beneficiar das lições aprendidas e mitigar o risco deste e de eventos semelhantes em suas instalações. Para evidenciar as recomendações de segurança mais impactantes e relevantes, o caso Vanderbilt é examinado a partir de uma perspectiva de investigação de sistemas usando as informações públicas disponíveis coletadas de relatórios da mídia, do relatório do Tennessee Bureau of Investigation e do plano de ação corretiva do Vanderbilt enviado ao CMS. Apresentamos um exemplo de como os hospitais podem se beneficiar da abertura de informação: a Henry Ford Health usou o estudo de caso da Vanderbilt como parte de suas iniciativas de melhoria contínua da segurança de medicamentos, que são embasadas nas recomendações de segurança de medicamentos disponíveis do Institute for Safe Medication Practices. Usando essa experiência e as lições aprendidas com o caso Vanderbilt, é apresentado um plano de ação proativo para hospitais de todo o país para evitar a recorrência desse erro de medicação. Sem a abertura de informação, essas análises e recomendações de segurança não teriam sido possíveis.
 

A recent medication error at Vanderbilt University Medical Center contributed to the death of a patient. The ensuing criminal indictment of the administering nurse has shaken the medical community. This has led to clinical staff questioning whether they can disclose patient safety incidents without fear of criminal prosecution. However, because of the publicity of this case, hospitals can benefit from the lessons learned and mitigate the risk of this and similar events at their facilities. To uncover the most impactful and relevant safety recommendations, the Vanderbilt case is examined from a systems investigation perspective using the available public information gathered from media reports, the Tennessee Bureau of Investigation report, and Vanderbilt's corrective action plan submitted to CMS. We present an example of how hospitals can benefit from disclosure: Henry Ford Health used the Vanderbilt case study as part of its medication safety continuous improvement initiatives, which are underpinned by available medication safety recommendations from the Institute for Safe Medication Practices. Using this experience and the lessons learned from the Vanderbilt case, a proactive action plan is presented for hospitals nationwide to prevent the recurrence of this medication error. Without disclosure, these analyses and safety recommendations would not have been possible.