Incidentes de segurança do paciente relacionados à troca de informações de saúde entre organizações: um estudo qualitativo descritivo baseado em registros
OBJETIVO: A literatura atual relacionada à segurança do paciente de informações de saúde interorganizacionais é fragmentada. Este estudo tem como objetivo identificar incidentes de segurança do paciente relacionados à troca de informações de saúde interorganizacionais que ocorrem no serviço de emergência, nos serviços médicos de emergência e na atenção domiciliar. A pesquisa também teve como objetivo descrever as causas e consequências desses incidentes. MÉTODOS: Um total de sessenta (n = 60) relatórios de texto livre de incidentes de segurança do paciente relacionados à troca interorganizacional de informações de saúde foi analisado. As notificações foram feitas no serviço de emergência, em serviços médicos de emergência ou na atenção domiciliar entre janeiro de 2016 e dezembro de 2019 em um distrito hospitalar na Finlândia. RESULTADOS: Os incidentes relacionados à troca de informações de saúde interorganizacionais identificados foram agrupados em duas categorias principais: “Documentação inadequada” e “Uso inadequado de informações”. As causas desses incidentes foram agrupadas em duas categorias principais: “Fatores relacionados ao profissional de saúde” e “Fatores organizacionais”, enquanto as consequências desses incidentes foram agrupadas nas duas categorias principais: “Eventos adversos” e “Ações adicionais para prevenir, evitar e corrigir eventos adversos”. CONCLUSÃO: Este estudo mostra que a documentação e o uso inadequados das informações são causados principalmente por fatores relacionados ao profissional de saúde e à organização, incluindo problemas técnicos. Esses incidentes acarretam eventos adversos e ações adicionais para prevenir, evitar e corrigir os eventos. A perspectiva sociotécnica, incluindo fatores relacionados aos profissionais de saúde, organização e tecnologia, deve ser enfatizada no desenvolvimento da segurança do paciente na troca de informações de saúde entre organizações e será o foco de nossas pesquisas futuras. O trabalho contínuo de pesquisa e desenvolvimento é necessário porque os processos e sistemas de informação utilizados nos cuidados de saúde estão em constante evolução.
PURPOSE: The current literature related to patient safety of interorganizational health information is fragmented. This study aims to identify interorganizational health information exchange-related patient safety incidents occurring in the emergency department, emergency medical services, and home care. The research also aimed to describe the causes and consequences of these incidents. METHODS: A total of sixty (n = 60) interorganizational health information exchange-related patient safety incident free text reports were analyzed. The reports were reported in the emergency department, emergency medical services, or home care between January 2016 and December 2019 in one hospital district in Finland. RESULTS: The identified interorganizational health information exchange-related incidents were grouped under two main categories: "Inadequate documentation"; and "Inadequate use of information". The causes of these incidents were grouped under the two main categories "Factors related to the healthcare professional " and "Organizational factors", while the consequences of these incidents fell under the two main categories "Adverse events" and "Additional actions to prevent, avoid, and correct adverse events". CONCLUSION: This study shows that the inadequate documentation and use of information is mainly caused by factors related to the healthcare professional and organization, including technical problems. These incidents cause adverse events and additional actions to prevent, avoid, and correct the events. The sociotechnical perspective, including factors related to health care professionals, organization, and technology, should be emphasized in patient safety development of inter-organizational health information exchange and it will be the focus of our future research. Continuous research and development work is needed because the processes and information systems used in health care are constantly evolving.
