Como o contexto regulatório influencia o pensamento sistêmico de inspetores de saúde e segurança no trabalho (SST)?

Os incidentes relacionados ao trabalho podem afetar seriamente as pessoas envolvidas, e seus efeitos podem se propagar por toda a sociedade. As investigações de incidentes de saúde e segurança no trabalho (SST) visam determinar as causas e implementar controles. O pensamento sistêmico é uma filosofia contemporânea para a causalidade dos acidentes, mas ainda não foi amplamente adotado pelas agências regulatórias encarregadas da investigação de incidentes. Este estudo examinou as percepções e o entendimento de inspetores de SST sobre o pensamento sistêmico, procurando identificar os fatores que influenciam esses aspectos no contexto regulatório. Adotamos uma orientação qualitativa, incluindo a técnica de invenção de cenários, para obter uma compreensão aprofundada das perspectivas dos inspetores (N = 22) por meio de entrevistas individuais. A análise de redes temáticas revelou três temas abrangentes: (1) pensamento sistêmico = pensar em Sistemas de Gestão da Segurança, refletindo uma atribuição equivocada do pensamento sistêmico aos procedimentos, processos e políticas; (2) o papel do inspetor de SST é multifacetado e inerentemente complexo, o que reflete os desafios e dualidades dessa função; (3) o contexto regulatório de SST se estreita ao enfocar a investigação de incidentes, refletindo uma orientação voltada aos processos e a congruência entre a legislação e um sistema enfocado em níveis mais baixos. Apesar da falta de familiaridade com o pensamento sistêmico, alguns aspectos foram representados nos cenários (multiplicidade, inter-relações, mudanças ao longo do tempo), outros foram mínimos (não linearidade) e alguns estiveram ausentes (emergência). O tema global foi a “visão de túnel”, conceptualizada como a incapacidade, capacidade limitada ou relutância em considerar alternativas à linha de pensamento preferida e induzida pelo contexto regulatório. Isto restringe o espaço de decisão, que tende a enfocar as causas imediatas das infrações, afastando-se das influências sistêmicas mais amplas. Apresentamos aqui as implicações destes resultados e orientações para a pesquisa futura. 

Work-related incidents can impact gravely on those directly involved with them and their effects can ripple throughout society. Work health and safety (WHS) incident investigations aim to determine causes and implement controls. Systems thinking is a contemporary philosophy for accident causation, but has yet to be widely adopted by regulatory incident investigators. This study examined WHS inspector perceptions and understanding of systems thinking to identify the factors influencing these within the regulatory context. A qualitative orientation including the scenario invention task technique was used to elicit rich insights from regulatory inspectors (N = 22) in one-to-one interviews. Thematic networks analysis revealed three organising themes: (1) Systems thinking = thinking in Safety Management Systems, reflecting a misattribution of systems thinking to procedures, processes and policies; (2) the WHS regulatory inspector role is multifaceted and has an inherent complexity, reflecting the challenges and dualities in the role; and (3) the WHS regulatory context narrows even as it focuses incident investigation, reflecting the process-orientation and congruence of a lower system level focus with legislation. Despite an unfamiliarity with systems thinking, some aspects were represented across scenarios (multiplicity, inter-relationships, changes over time), others were minimal (non-linearity), and some absent (e.g., emergence). The global theme was tunnel vision, conceptualised as an inability, limited capacity, or reluctance to consider alternatives to the preferred line of thought induced by the regulatory context. This narrowed the decision space towards immediate causes of breaches and away from broader systems influences. Implications of the findings and future research directions are given.