Eventos adversos em cirurgia geral. Análise prospectiva de 13.950 pacientes consecutivos
Introdução: As taxas de eventos adversos (EAs) em Cirurgia Geral variam, segundo diferentes autores e métodos de medição, entre 2% e 30%. Seis anos atrás, criamos um sistema prospectivo de registro de EAs para modificar a cultura de segurança do paciente em nosso Departamento. Apresentamos aqui os resultados desse trabalho após 6 anos de acompanhamento.
Materiais e métodos: Registramos os EAs, sequelas e erros no cuidado de saúde no departamento de cirurgia de um Hospital Universitário. Um revisor analisou cada incidente registrado. Os dados foram inseridos num banco de dados, para serem facilmente acessados e consultados. Os resultados foram apresentados rotineiramente nas sessões clínicas do Departamento.
Resultados: Dentre os 13.950 pacientes acompanhados, foram observados 11.254 EAs, que afetaram 5.142 pacientes (36,9% das internações). Um total de 920 pacientes sofreu ao menos um erro no cuidado de saúde (6,6% das internações). Isso significa que 6,6% dos pacientes sofreram um EA evitável. A mortalidade geral em 5 anos no departamento foi de 2,72% (380 mortes). Em 180 casos (1,29% das internações), a morte do paciente esteve associada a um evento adverso. Em 49 casos (0,35% das internações), a mortalidade pôde ser atribuída a um EA evitável. Depois de 6 anos, a tendência foi haver uma incidência cada vez menor de erros.
Conclusões: O registro exaustivo e prospectivo de EAs leva a mudanças na cultura de segurança do paciente num Departamento de Cirurgia e ajuda a reduzir a incidência de erros no cuidado de saúde.
Introduction: Adverse event (AE) rates in General Surgery vary, according to different authors and recording methods, between 2% and 30%. Six years ago we designed a prospective AE recording system to change patient safety culture in our Department. We present the results of this work after a 6 year follow-up.
Material and method: The AE, sequelae and health care errors in a University Hospital surgery department were recorded. An analysis of each incident recorded was performed by a reviewer. The data was entered into data base for rapid access and consultation. The results were routinely presented in Departmental morbidity-mortality sessions.
Results: A total of 13,950 patients had suffered 11,254 AE, which affected 5142 of them (36.9% of admissions). A total of 920 patients were subjected to at least one health care error (6.6% of admissions). This meant that 6.6% of our patients suffered an avoidable AE. The overall mortality at 5 years in our department was 2.72% (380 deaths). An adverse event was implicated in the death of the patient in 180 cases (1.29% of admissions). In 49 cases (0.35% of admissions), mortality could be attributed to an avoidable AE. After 6 years there tends to be an increasingly lower incidence of errors.
Conclusions: The exhaustive and prospective recording of AE leads to changes in patient safety culture in a Surgery Department and helps decrease the incidence of health care errors.
