Diretrizes Brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica

A pneumonia adquirida no hospital, especialmente quando associada à ventilação mecânica, representa um grande desafio diagnóstico e terapêutico, a despeito de todo o progresso da medicina atual. A maior longevidade da população, a utilização de fármacos imunossupressores, e o desenvolvimento de novos procedimentos médicos intervencionistas, modificaram a interação hospedeiro-agente infeccioso, favorecendo a emergência de novos microorganismos e o desenvolvimento de patógenos resistentes. A ausência de um padrão áureo para o diagnóstico, que possa ser usado de rotina, o uso indiscriminado de antimicrobianos, e o tratamento empírico inadequado, são fatores que também alicerçam este permanente desafio. Na década de noventa, os trabalhos científicos buscavam o melhor método para o diagnóstico etiológico, bem como a distinção entre infecção e colonização. Métodos invasivos foram comparados aos não invasivos, procurando-se estabelecer a sua melhor aplicabilidade na prática clínica. Culturas quantitativas foram consolidadas como a melhor forma para distinguir colonização de infecção, com o intuito de promover o uso racional de antimicrobianos. No final dos anos 90, diversos desfechos em relação aos métodos de diagnóstico etiológico foram avaliados, tais como mortalidade, tempo de internação em unidade de terapia intensiva, dias de ventilação mecânica, e tempo livre de antibióticos, dentre outros, com resultados conflitantes e não conclusivos. Naquela oportunidade, vários estudos demonstraram que a utilização de esquemas empíricos, com antibióticos adequados e ministrados precocemente, produzia maior impacto na mortalidade, desestimulando a utilização rotineira de métodos invasivos, em busca da etiologia. Com base nessas evidências, a caracterização clínica do hospedeiro, o conhecimento da prevalência dos agentes bacterianos, e seu perfil de sensibilidade, no hospital e na unidade de terapia intensiva, tornaram-se elementos de fundamental importância na elaboração dos esquemas antimicrobianos adequados. Estudos subseqüentes mostraram que as causas de tratamentos inadequados decorrem da presença de agentes Gram-negativos multiresistentes e do Staphylococcus aureus oxacilina-resistente. Em face desse conhecimento, as diretrizes internacionais passaram a valorizar a presença eventual de fatores de risco que pudessem favorecer a infecção por germes potencialmente resistentes, em detrimento do tempo de início da pneumonia. Estas novas informações estimularam a revisão do Consenso publicado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, em 2001. Estas Diretrizes não pretendem estabelecer normas rígidas para a utilização de antimicrobianos no tratamento da pneumonia adquirida no hospital, especialmente quando associada à ventilação mecânica. Seu principal objetivo consiste em fornecer orientações que permitam a elaboração de estratégias diagnósticas e terapêuticas adequadas. Pretende-se, ainda, ressaltar a magnitude do problema, discutir os métodos disponíveis para a identificação de agentes etiológicos, caracterizar os possíveis fatores de risco para a aquisição de patógenos multiresistentes, e enfatizar a necessidade de um trabalho em equipe para abordar um doente grave. As Diretrizes procuram estimular o conhecimento da prevalência dos agentes em cada unidade, decidir quais as estratégias para a redução da resistência bacteriana e, por fim, discutir a elaboração do melhor esquema de tratamento para cada hospital e sua unidade de terapia intensiva. O melhor esquema de tratamento para pneumonia em um determinado hospital pode ser inadequado para outro. Pretende-se, com isso, estimular a criação de equipes multidisciplinares, que possam elaborar protocolos institucionais, assegurando o melhor esquema de tratamento antimicrobiano empírico para os pacientes que desenvolverem a pneumonia adquirida no hospital.