Atenção primária mais segura: Um desafio global
Desde que o cuidado inseguro foi reconhecido como um problema de saúde pública, muitos esforços foram feitos para compreender sua natureza e magnitude e para encontrar soluções adequadas. A maior parte dessa atividade concentrou-se no que ocorre com os pacientes em ambientes hospitalares. No entanto, é muito importante entender a magnitude e a natureza dos danos a pacientes fora do hospital, especialmente na atenção primária, tendo em vista que a maior parte das interações médico-paciente ocorre nesses ambientes. Além disso, a atenção primária acessível e segura é essencial para garantir a cobertura universal, um dos objetivos prioritários da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de seus Estados-Membros.
Sabe-se muito pouco sobre os possíveis riscos aos pacientes na atenção primária e ambulatorial, além do possível impacto desses riscos sobre a saúde dos pacientes. Entretanto, observou-se que uma proporção considerável dos incidentes de segurança detectados em hospitais tinha origem nos níveis de atenção anteriores. Portanto, para garantir o acesso a um cuidado seguro e de qualidade, é essencial adquirirmos uma melhor compreensão e maiores conhecimentos sobre os riscos aos pacientes na atenção primária, a magnitude e a natureza dos danos evitáveis causados por práticas inseguras nesses ambientes e os mecanismos seguros para proteger os pacientes. Essas questões são muito relevantes, particularmente, nos países em desenvolvimento, nos quais uma grande proporção do cuidado de saúde ocorre em ambientes de atenção primária, frequentemente com importantes limitações em termos de infraestrutura, procedimentos e normas para práticas seguras.
O Programa de Segurança do Paciente (PSP) da OMS pretende retratar e priorizar as principais lacunas de conhecimento existentes e os desafios que envolvem a segurança da atenção primária. Em colaboração com especialistas reconhecidos internacionalmente nas áreas de atenção primária, pesquisa e segurança do paciente, o PSP da OMS organizou um programa de trabalho destinado a criar uma agenda global para a pesquisa e as ações de promoção de uma atenção primária mais segura, com foco especial nos países de renda baixa e média. Esse é um primeiro passo essencial para o desenvolvimento de soluções destinadas a melhorar a segurança e a qualidade da atenção primária. A reunião inaugural do Safer Primary Care Expert Working Group ocorreu em Genebra, na Suíça, de 27 a 28 de fevereiro de 2012. Dentre os participantes, estavam representantes da África do Sul, Arábia Saudita, Austrália, Áustria, Bahrain, Canadá, Dinamarca, Espanha, Estados Unidos da América (EUA), França, Gana, Kuwait, Nova Zelândia, Omã, Países Baixos, Reino Unido (Inglaterra e Escócia), Suíça e Tunísia. A reunião foi aberta por altos representantes da OMS - Dra. Marie-Paule Kieny, Diretora Geral Assistente, e Dr. Najeeb Al-Shorbaji, Diretor Interino Associado (PSP). Sir Liam Donaldson, Emissário do Diretor Geral da OMS para a Segurança do Paciente, também proferiu um discurso de boas vindas.
O Safer Primary Care Expert Working Group considerou, discutiu e debateu as evidências disponíveis sobre a carga dos danos resultantes de erros - das quais a maior parte havia sido obtida em ambientes de alta renda - e a limitada compreensão que temos globalmente sobre como intervir para melhorar a segurança do cuidado em ambientes de atenção primária. Foi sublinhada a importância de concentrarmo-nos nesse aspecto dos sistemas de saúde, amplamente negligenciado até o momento, particularmente à luz dos recentes pronunciamentos da OMS e de outros sobre a crucial importância de uma atenção primária de alta qualidade.
Também foi enfatizada, sobretudo (mas não exclusivamente) nos ambientes de renda baixa e média, a carga considerável de danos evitáveis causados pela dificuldade de acesso ao cuidado e a necessidade, portanto, de considerar o impacto dessa dificuldade de acesso sobre os erros de omissão, sobre os danos evitáveis e sobre a ausência de ganhos de saúde. Tendo em vista a necessidade premente de melhorar a segurança de todos os tipos de cuidado, o grupo considerou que também seria preciso compreender melhor a efetividade das iniciativas de melhoria de qualidade, para tentar passar da descrição do estado atual da atenção primária para ações efetivas destinadas a tornar o cuidado mais seguro.
Entretanto, reconheceu-se que também é importante utilizar abordagens passo-a-passo, mais parcimoniosas, para obter evidências, começando pela investigação epidemiológica e passando, então, aos estudos controlados e randomizados, de modo a aprender lições potencialmente transferíveis. Essa percepção, juntamente com o reconhecimento de que é preciso obter uma compreensão rica e multifacetada sobre a frequência dos erros e os danos a eles associados, levou o Expert Working Group a enfatizar a necessidade de embasar o trabalho conceitual e metodológico para melhorar a qualidade da pesquisa e as iniciativas de melhoria de qualidade. Essa base facilitará a comparação das descobertas feitas em diferentes partes do mundo no futuro próximo.
Durante a reunião, o Safer Primary Care Expert Working Group participou de um painel Delphi em três etapas para atingir um consenso sobre os contextos de atenção primária e os aspectos da prestação do cuidado que devem ser priorizados, tanto globalmente como nos diferentes níveis de renda. O grupo foi dividido em subgrupos que discutiram como transformar os resultados desse exercício de priorização num número limitado de iniciativas específicas que possam ser levadas a cabo com o apoio de parceiros financiadores.
De modo geral, atingiu-se um progresso considerável na partilha de experiências e de ideias advindas de diferentes partes do mundo e no desenvolvimento de um referencial conceitual comum que nos permita trabalhar coletivamente para melhorar a qualidade e a segurança da prestação da atenção primária.
Os principais resultados da reunião foram: (1) Reconhecimento da importância da atenção primária insegura.(2) Disposição para trabalhar como uma rede em torno de uma agenda comum, partilhando instrumentos, ferramentas, dados e conhecimentos (3) Apoio destinado a integrar as medições na linha de base com iniciativas de melhorias de qualidade em ambientes de renda baixa e média. (4) Identificação das áreas prioritárias e das principais lacunas de conhecimento (5) Reconhecimento da necessidade de adquirir novos conhecimentos, associado a propostas práticas para fechar as grandes lacunas de conhecimento (6) Sugestões para um roteiro de ação.
Este documento traz um sumário das evidências consideradas e geradas, uma sinopse das discussões e detalhes sobre as próximas etapas fundamentais para garantirmos que o volume considerável de tempo, esforço e comprometimento intelectual investidos pelos membros do Safer Primary Care Expert Working Group da OMS sejam bem aproveitados, enquanto tentamos por em prática aquela máxima atemporal: "em primeiro lugar, não fazer o mal".
Since unsafe care was recognized as a public health problem, numerous efforts have been made to understand its nature and magnitude and to devise appropriate solutions. Most of this activity has focused on what happens to patients in hospital settings. But understanding the magnitude and nature of harm to patients outside the hospital, especially in primary care, is of the utmost importance given that the majority of doctor-patient interactions take place in these settings. Furthermore, accessible and safe primary care is essential to ensure universal coverage, a priority goal of the World Health Organization (WHO) and Member States.
Very little is known about the possible risks to patients that are frequently present in the primary and ambulatory care, as well as on the possible impact of these risks on the health of patients. It has been identified however, that a significant proportion of safety incidents captured in hospitals had originated in the earlier levels of care. Therefore, advancing the understanding and knowledge about the risks to patients in primary care, the magnitude and nature of the preventable harm due to unsafe practices in these settings, and on the safe mechanisms to protect patients, is essential in order to secure access to safe and quality care. Particularly, this is very relevant for developing countries, where a high proportion of health care takes place in primary care settings, often with important limitations in infrastructure, as well as in procedures and standards for safe practices.
The WHO Patient Safety Programme (PSP) intends to reflect and prioritise the key knowledge gaps and challenges that surround the safety of primary care. In collaboration with internationally renowned experts in the fields of primary care, research, and patient safety, WHO PSP organized a programme of work aimed at producing a global agenda for research and action in promoting safer primary care with a special focus on low- and middle-income countries. This is a key first step on the road towards developing solutions aiming to improve the safety and quality of primary care. The inaugural meeting of the Safer Primary Care Expert Working Group took place at WHO Headquarters in Geneva, Switzerland from 27-28 February 2012. Participants included representatives from Australia, Austria, Bahrain, Canada, Denmark, France, Ghana, Kuwait, the Netherlands, New Zealand, Oman, Saudi Arabia, South Africa, Spain, Switzerland, Tunisia, the United Kingdom (England and Scotland, UK), and the United States of America (USA). The meeting was opened by senior representatives of WHO, namely Dr Marie-Paule Kieny, Assistant-Director General and Dr Najeeb Al-Shorbaji, Associate Interim Director (PSP). Sir Liam Donaldson, WHO Director Generals Envoy for Patient Safety also gave a welcome address.
The Safer Primary Care Expert Working Group considered, discussed and debated the available evidence on the burden of harm resulting from errors - most of which originated from high-income settings - and the global limited understanding of how to intervene to improve the safety of care in primary care settings. The importance of focusing on this hitherto largely neglected aspect of health systems was underscored, particularly in the light of recent pronouncements from WHO and others on the crucial and increasing importance of high quality primary care.Also emphasized, particularly, but not exclusively in the context of low- and middle-income settings, was the considerable burden of preventable harm through poor access to care and the need therefore to consider the impact of such poor access on errors of omission and in avoidable harm and loss of health gain. Given the pressing need for improving the safety of all types of care,the Group was of the opinion that greater understanding of the effectiveness of quality improvement initiatives should be as well considered in order to attempt to bridging the gap between describing the current state of safety in primary care and taking active steps to make care safer.It was however recognized that more parsimonious step-wise approaches to developing evidence, beginning with epidemiological investigations and then moving to randomized controlled trials are also important in order to generate potentially transferable lessons. This realization, together with the recognition of the need to obtain a rich, multi-faceted understanding of the frequency of errors and associated harm, led the Expert Working Group to emphasize the need for underpinning conceptual and methodological work in order to help improve the quality of research and quality improvement initiatives.This foundation will facilitate the opportunity for comparing and contrasting findings from different parts of the world in the near future.
During the course of the meeting, the Safer Primary Care Expert Working Group participated in a three-round Delphi exercise to achieve consensus on the primary care contexts and aspects of care provision that need priority attention both globally and by income setting. Breakout groups discussed how to translate the findings from this prioritization exercise into a limited number of focused initiatives that can be taken forward with the support of funding partners.
Overall, considerable progress was achieved in sharing experiences and insights from different parts of the world and developing a shared frame of reference to work collectively to improve the quality and safety of primary care provision.
The major outcomes of the meeting were: (1) Recognition of the importance of unsafe primary care. (2) Willingness to work as a network around a common agenda, and share instruments, tools, data and learning.(3) Support aimed at integrating baseline measurement with quality improvement in low- and middle-income settings (4) Identification of priority areas and key knowledge gaps (5) Recognition of the need for increased knowledge together with practical proposals to bridge major knowledge gaps (6) Suggestions for a roadmap for action.
This document provides a summary of the evidence considered and generated, a synopsis of the discussions and provides details of essential next steps in ensuring that the considerable time, effort and intellectual commitment invested by members of the WHO Safer Primary Care Expert Working Group is now built upon as we try to realize the truth in that timeless maxim, first do no harm.
