Checklist: como fazer as coisas benfeitas
Atul Gawande é um craque. Este conceituado cirurgião de Harvard faz também uma grande carreira como escritor (este é seu terceiro livro) e como cronista da revista The New Yorker. Equilibrando um texto acessível ao público leigo, mas com profundo baseamento científico, discute o sistema de saúde e a atuação dos profissionais de saúde.
Seus livros anteriores (Complications e Better) fizeram grande sucesso. Neles, Gawande descreveu de forma direta as enormes dificuldades dos médicos para exercer sua profissão, com o relato de casos de insucesso profissional e suas repercursões. Os temas abordados são incômodos para os profissionais de saúde e despertaram enorme interesse do público geral. Neste seu novo livro, aborda a segurança dos pacientes, apresentando uma prática extremamente simples e sem custos que, se adotada de forma racional, evitaria ou mitigaria muitos Eventos Adversos (EA).
A cultura de segurança é incipiente no sistema de saúde comparada a já praticada em outros sistemas que têm semelhante potencial de risco, como a aviação e a energia nuclear. Quando ocorre um acidente aeronáutico, as vítimas são múltiplas e os prejuízos materiais, enormes. Isso ocorre de forma aguda e geralmente num único dia. No sistema de saúde, os desastres são diários. Nos EUA, morrem todo ano mais pessoas devido à ocorrência de EA no processo de cuidado de saúde do que a soma das mortes decorrentes de qualquer tipo de acidente rodoviário, ferroviário ou aeronáutico.
Por que tanta dificuldade no sistema de saúde em implementar medidas eficientes para evitar essas mortes? A resposta não é simples, mas a falta de disciplina técnica e a má comunicação entre os profissionais de saúde estão entre as principais causas. Um exemplo é a não aderência ao protocolo de lavar corretamente as mãos ao lidar com pacientes. Essa é uma medida simples, porém sua adoção depende do profissional de saúde e do seu código de conduta. Todos os códigos têm pelo menos três elementos: altruísmo, habilidade e confiabilidade. Os aviadores acrescentam uma quarta expectativa: a disciplina. Atuar em conjunto com outros membros da equipe é rotina na aviação, ao passo que na medicina cultivamos a "autonomia" como uma estrela guia, princípio que se choca diretamente com o da disciplina, conforme afirma Gawande (página 192).
Este livro é de fácil e agradável leitura. Foi publicado nos EUA em 2009, tendo recebido inúmeras resenhas elogiosas, e traduzido para o português em 2011, apresentando um texto bastante fiel ao original e acessível ao público leigo. Ao evitar o jargão médico, um ponto alto desta obra, permite que o profissional de saúde tenha conhecimento de como o paciente e o restante da sociedade percebem o sistema de saúde.
O livro totaliza 221 páginas, nas quais o autor intercala o relato de casos de EA vividos por ele ou por outros profissionais de saúde, com situações ocorridas em outros cenários. Problemas ocorridos na aviação, no sistema financeiro, em restaurante, show de música e na construção civil são utilizados para demonstrar o valor de um checklist. Uma anormalidade pode evoluir para um quase acidente (situação anormal que não causou dano) ou mesmo um acidente dependendo da atuação do profissional em seguir adequadamente os procedimentos preconizados para aquela situação anormal. Manter a calma e seguir o preconizado é mais eficaz. A boa comunicação e o trabalho em equipe são mais eficazes que tentar realizar um ato "heroico" ou de extrema habilidade técnica. No passado, muitas dessas situações eram vistas como oportunidade para heroísmo (página 191).
Gawande conta sua participação na introdução do checklist proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e relata as dificuldades na elaboração desta ferramenta, a sua implementação inicial até chegar ao grande estudo publicado no New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119). A descrição dos bastidores deste projeto ajuda a entender por que a aplicação do checklist tem de ser acompanhada de uma mudança de cultura (sua aplicação no Brasil não será diferente. Será um trabalho lento, mas com enorme retorno para todos - pacientes, profissionais e financiadores). A maneira como Gawande discute o problema é bastante esclarecedora. Profissionais céticos ao checklist poderão entender sua importância pelos exemplos criteriosamente descritos. A postura de que "não é problema meu" é algumas vezes encontrada em centro cirúrgicos, cabines de avião e na construção de um grande edifício. O checklist é um auxílio crítico ao que deve ser adotado nesses locais. Seu desenho deve ser o mais simples possível. Trata-se de uma ferramenta indutora de mudança de comportamento. O checklist não é uma lista de compras ou receita de bolo.
A ajuda da aviação no uso correto do checklist é o ponto de partida que Gawande usa para explicar a real diferença entre checklist e uma lista de verificação (tradução literal do inglês). Este é um dos, entre vários, pontos altos do livro. O checklist utilizado em sistemas complexos como a aviação é uma ferramenta auxiliar à tomada de decisão. Citando um veterano piloto, o autor lembra o fato de que o checklist deve significar parte da "filosofia de voo" de uma companhia aérea. Esta similaridade com a filosofia do atendimento ao paciente no sistema de saúde é discutida em todo o livro.Gawande fez entrevistas e visitou várias indústrias, e com a aviação aprendeu que existem checklists bons e ruins. Os ruins, em geral, são vagos, imprecisos, longos demais, difíceis de usar e pouco práticos. "São feitos por burocratas que não têm ideia das situações em que serão usados" (página 192). O que se vê nas diversas tentativas de implantação do checklist em hospitais (brasileiros ou não) é que este acaba por ser utilizado como ferramenta burocrática, muitas vezes entendido como um recurso para produzir provas a fim de evitar eventuais processos judiciais. O seu preenchimento e assinatura por alguns setores do sistema de saúde é considerado prioritário, o que vai contra a filosofia do checklist como instrumento de promover segurança. Nenhum piloto assina o checklist, mas todos devem segui-lo corretamente para evitar acidentes e superar eventuais emergências. Numa passagem do livro, Gawande descreve seu diálogo com uma enfermeira, a qual, ao perguntar sobre o checklist, recebe como resposta um papel com os itens ticados corretamente. Gawande, de forma incisiva, retruca: "Deve ser um Checklist verbal, um Checklist de equipe" (página 120).
De acordo com a filosofia que orienta o checklist, este deve ser aplicado nas pausas e momentos em que o contexto exija. Em determinadas situações, o hospital ou serviço deve ter um checklist específico para um determinado tipo de cirurgia (cirurgia com uso de instrumental múltiplo, por exemplo) ou situação clínica (acesso venoso profundo ou parada cardiorrespiratória, por exemplo). A OMS deu um primeiro passo ao apresentar o Checklist Cirúrgico, extensamente debatido, com inúmeras versões inicialmente, pois já era adotado de alguma forma no Toronto General Hospital, na Johns Hopkins e no grande grupo hospitalar californiano (Kaiser Permanent). Mesmo após os resultados positivos da pesquisa realizada em oito hospitais de países, culturas, fatores econômicos e sociais distintos, fica claro que o checklist proposto pela OMS é um checklist básico, e que a adaptação e modificação deste instrumento são estimuladas tanto pela OMS, quanto por Gawande (página 115).
Outro ponto ressaltado neste livro é a decisão de que o checklist "não visa produzir registros". O propósito é que haja as corretas verificações e o diálogo entre todos os membros da equipe cirúrgica, a fim de garantir que as tarefas sejam executadas e que todos façam o necessário para a obtenção do melhor resultado possível (página 144).
Há uma esperada curva de aprendizado no seu processo de aplicação e aceitação, sendo comum o esquecimento de verificar parte do checklist, daí a afirmação de que todos devem ajudar a todos. O autor também relembra que cada pessoa tem seu próprio estilo na sala de cirurgia, sobretudo os cirurgiões. A grande dificuldade está em ajustar o estilo pessoal de cada cirurgião ao dos demais profissionais. O que o checklist visa é promover a interação de todos os envolvidos, permitindo uma revisão sistemática do que está sendo programado para a cirurgia. É uma grande oportunidade para que todos os envolvidos no procedimento, direta ou indiretamente e independentemente de sua função no centro cirúrgico, possam se inteirar do planejamento cirúrgico-anestésico e para que eventuais questionamentos possam ser esclarecidos, visando à segurança do paciente.
A ideia central do livro é, através de relatos vivenciais, demonstrar a necessidade de os membros da equipe se manterem informados de todos os passos do processo cirúrgico em curso. O processo decisório correto depende muito do diagnóstico correto da situação em curso e do diálogo profissional entre os que podem contribuir com informações relevantes. A simples apresentação dos membros da equipe cirúrgica pelo nome e função antes do início da cirurgia pode fazer diferença no caso de um imprevisto durante o procedimento. Gawande relata a experiência de operar com pessoas com as quais nunca havia trabalhado antes: diante de um sangramento imprevisto, conhecer o nome das pessoas ajudou a manter a equipe calma, pois permitiu dialogar com cada pessoa usando seu próprio nome.
Ao final do livro, Gawande adverte que "os checklists não devem se converter em imposições calcificadas, que inibem em vez de ajudar. Até os checklists mais simples exigem revisões frequentes e aprimoramentos constantes. Os fabricantes de aviões inserem a data de emissão em todos os checklists, pois o checklist deve mudar ao longo do tempo. Afinal, é apenas uma ajuda. Se não contribui para a efetividade dos procedimentos, algo está errado..."(página 193).
Este livro deve ser lido por todos os profissionais de saúde, independentemente de frequentarem ou não o centro cirúrgico. Muitos relatos apresentados são de situações típicas, que ocorrem tanto em países em desenvolvimento, como em hospitais de Boston, nos EUA. A honestidade desses relatos é um convite à reflexão da urgente necessidade de se reconhecer o fator humano como fonte chave a ser considerada na segurança.
