O arranjo público-privado no Brasil e a qualidade da assistência hospitalar em São Paulo e no Rio Grande do Sul

A preocupação com a melhoria da qualidade da assistência hospitalar tem crescido no mundo, impulsionada pela demanda de financiadores, prestadores, profissionais e pacientes. O desempenho de hospitais sofre influência da estrutura do sistema de saúde em que estes se inserem. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) cobre toda a população e cerca de 25% dela é também coberta por planos privados de saúde. A partir da utilização de bases de dados administrativas, o presente estudo procurou analisar se a qualidade da assistência hospitalar, medida pela taxa de mortalidade ajustada por risco, difere segundo fontes de pagamento das internações e arranjos de financiamento dos hospitais. A análise descritiva indicou heterogeneidade na distribuição dos serviços hospitalares no país, com vantagens na oferta de leitos para a população coberta por plano privado sobre a população SUS, mas com maior homogeneidade geográfica para esta última. Observou-se como opção majoritária dos hospitais o seu multifinanciamento, com clientela mista (SUS e não SUS), gerando baixa exclusividade de rede hospitalar disponível para pagadores privados, além de manutenção da histórica dependência de grande parte da rede privada para com recursos públicos. Para a análise da qualidade, selecionaram-se dois conjuntos de internações, segundo duas propostas metodológicas distintas. Realizaram-se ajuste de risco para as características dos pacientes, por meio de regressão logística tradicional, e análise dos modelos explicativos para a mortalidade, por meio de regressões logísticas tradicional e multinível. Foram analisadas as relações entre mortalidade hospitalar ajustada, características do processo de cuidado e características do hospital. A razão de mortalidade observada e esperada foi calculada para cada hospital e por fontes de pagamento, como medida para a análise do desempenho a partir do método de regressão logística tradicional. Para o modelo multinível, a análise do desempenho foi feita a partir dos desviantes. Os modelos de ajuste de risco aplicados tiveram capacidade discriminativa de razoável a boa, sendo considerados úteis para a sua finalidade, ainda que se reconheçam falhas na qualidade da informação utilizada. Os modelos de regressão logística tradicional e multinível mostraram-se coerentes quanto à direção e força das associações, sendo o segundo considerado mais adequado devido ao tratamento que oferece ao efeito das hierarquias. O risco de morte para pacientes do SUS foi maior do que para os demais pacientes, em todos os tipos de hospitais, inclusive para aqueles internados no mesmo hospital onde se encontravam os demais pacientes, o que indica a ocorrência de iniquidades internas nestes hospitais, conduzindo a resultados diversos, ainda que com a disponibilidade física das mesmas estruturas, mas dependendo do financiamento da internação. Esforços devem ser dedicados ao alinhamento de investimentos públicos e privados, com vistas à uniformização da oferta e à promoção da melhoria e equidade da qualidade de serviços hospitalares, independentemente das fontes de pagamento. O monitoramento da qualidade destes serviços deve ser parte do conjunto de informações usadas no direcionamento de políticas e regulamentações na área hospitalar, em prol de resultados positivos para a sociedade e para o país.

Palavras-chave: Avaliação da qualidade dos cuidados de saúde; Avaliação de resultado; Desempenho hospitalar; Ajuste de risco; Mortalidade hospitalar; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Sistemas de Informação; Mix público-privado; Cobertura de serviços de saúde.