Análise de segurança de 13 óbitos suspeitos em terapia intensiva: ergonomia e abordagem forense comparada
OBJETIVOS: Treze mortes suspeitas ocorreram em uma unidade de terapia intensiva da Toscana, Itália, em 2015. Todos os pacientes desenvolveram coagulopatia súbita inexplicável, levando a sangramento grave. Nenhum deles tinha prescrição de heparina, mas foram encontradas concentrações supraterapêuticas deste medicamento. Depois que uma enfermeira foi presa por suspeita de assassinato, especialistas em Fator Humano e Ergonomia (FH/E) receberam um mandato para identificar falhas no sistema. De acordo com a sentença do Tribunal de Primeira Instância de abril de 2019, a enfermeira foi considerada culpada. MÉTODOS: O grupo FH/E utilizou uma análise de segurança em duas vertentes: compreender as condições em que os profissionais de saúde estavam trabalhando no período em que os óbitos suspeitos ocorreram e revisar os prontuários. RESULTADOS: Quatorze pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva em 2014 e 2015 foram selecionados com base em testes de coagulação marcadamente anormais (n = 13) ou queixa de um membro da família (n = 1). Em 13 casos, ocorreu uma hemorragia maciça e abrupta na presença de uma anormalidade inesperada nos testes de coagulação, enquanto o décimo quarto paciente apresentou o único prolongamento dos marcadores de coagulação sem sangramento. Todos os casos examinados foram classificados como eventos adversos relacionados a um distúrbio de coagulação. A análise de fatores humanos e ergonomia identificou uma série de falhas latentes e ativas que contribuíram para o evento e forneceram um conjunto de recomendações importantes para a melhoria da segurança. CONCLUSÕES: Quando confrontados com um delito manifesto, embora suspeito, com consequências letais para pacientes, investigadores forenses e investigadores de segurança têm objetivos e métodos distintamente diferentes. Acreditamos que um memorando de entendimento entre o FH/E e as equipes de investigação forense consiste em uma estrutura operativa que permite a coexistência e promove a colaboração. A busca por cuidados seguros como um novo direito crescente para os pacientes e o equilíbrio entre o direito à justiça e o direito a cuidados de saúde mais seguros merecem mais investigação e discussão.
OBJECTIVES: Thirteen suspicious deaths occurred in an intensive care unit of Tuscany, Italy, in 2015. All patients developed sudden unexplained coagulopathy leading to severe bleeding. None of them had been prescribed heparin, but supertherapeutic concentrations of heparin were found. After a nurse was arrested on suspicion of murdering Human Factor and Ergonomics (HF/E) experts received a mandate to identify system failures. According to the judgment of the Court of First Instance on April 2019, the nurse was found guilty. METHODS: The HF/E group used a two-pronged safety analysis: understanding the conditions in which the healthcare practitioners were working in the period when the suspicious deaths emerged and reviewing the clinical records. RESULTS: Fourteen patients admitted to the intensive care unit in 2014 and 2015 were selected on the basis of markedly abnormal coagulation tests (n = 13) or a family member's complaint (n = 1). In 13 cases, a massive, abrupt hemorrhage in the presence of an unexpected abnormality of coagulation tests occurred, whereas the fourteenth patient had the only prolongation of coagulation markers without bleeding. All cases examined classified as adverse events related to a coagulation disorder. Human factor and ergonomics analysis identified a number of latent and active failures that contributed to the event and provided a set of important recommendations for safety improvement. CONCLUSIONS: When presented with a manifest, albeit suspected, wrongdoing with lethal consequences for patients, forensic investigators and safety investigators have distinctly different goals and methods. We believe that a memorandum of understanding between HF/E and forensic investigative teams provides an operative framework for allowing co-existence and fosters collaboration. The pursuit of safe care as a new emerging right for patients and balancing the right to legal justice with the right to safer healthcare merit further investigation and discussion.
