A análise sistemática das notificações de incidentes adversos revelou a necessidade de melhorias na unidade neonatal
Objetivo: Os objetivos eram caracterizar as notificações de incidentes adversos e as recomendações para evitar a recorrência desses incidentes e detectar um possível aumento de incidentes fora do horário de expediente e na época de férias. Métodos: Análise dos incidentes adversos notificados na unidade de terapia intensiva neonatal do Hospital Universitário de Tampere, na Finlândia, entre 2013 e 2020. Resultados: A análise de 925 notificações de incidentes adversos totalmente processadas revelou que 36,3% das notificações estavam relacionadas a medicamentos, gerenciamento de fluidos e hemoderivados, e 34,8% destes eram erros de administração. Os enfermeiros notificaram 828 (89,5%) incidentes adversos, e os médicos, 37 (4,0%). Os near miss representaram 35,3% das notificações dos enfermeiros e 21,6% das notificações dos médicos. Houve um número significativamente maior de notificações de incidentes adversos nos turnos diurnos, nas quintas-feiras e sábados e nos meses de junho, novembro e dezembro do que em outros períodos. As intervenções recomendadas foram informar a equipe ou outras partes após 673 (72,7%) notificações e recomendar melhorias após 56 (6,0%) notificações. Conclusão: A análise das notificações de incidentes adversos pode revelar a necessidade de melhorias nos protocolos existentes na unidade de terapia intensiva neonatal.
Aim: The aims were to characterise adverse incident reports and recommendations to avoid the reoccurrence of adverse incidents and detect a possible increase in incidents outside of office hours and on vacation season. Methods: Analysis of adverse incidents reported at the neonatal intensive care unit of Tampere University Hospital in Finland between 2013 and 2020. Results: Analysis of 925 fully processed adverse incident reports revealed that 36.3% of the reports were related to medication, fluid management and blood products, and 34.8% of these were administering errors. Nurses reported 828 (89.5%) adverse incidents and physicians reported 37 (4.0%). Near misses constituted 35.3% of nurses' and 21.6% of physicians' reports. There were significantly more adverse incident reports on day shifts, on Thursdays and, Saturdays and in June, November and December than at other times. The interventions recommended were to inform the staff or other parties after 673 (72.7%) reports and to recommend improvements after 56 (6.0%) reports. Conclusion: Analysis of adverse incident reports can reveal the need for improvements in existing protocols in the neonatal intensive care unit.
