Análise de erros de prescrição de medicamentos usando a rede AHRQ de bancos de dados de segurança do paciente
CONTEXTO: Estudos que examinam os efeitos da prescrição informatizada (computerized order entry - CPOE) nos erros de prescrições de medicamentos demonstram que a CPOE não evita esses erros de forma consistente, como pretendido. Usamos a Rede de Bancos de Dados de Segurança do Paciente (NPSD) da Healthcare Research and Quality (AHRQ) para investigar a frequência e o grau de dano dos eventos notificados que ocorreram na fase de prescrição, caracterizados pelo tipo de erro. MATERIAIS E MÉTODOS: Este foi um estudo observacional retrospectivo de eventos de segurança relatados pelos sistemas de saúde nas organizações de segurança do paciente participantes de 6/2010 a 12/2020. Todos os erros de prescrição de medicamentos e outras substâncias relatados ao NPSD via formato comum v1.2 entre 6/2010 e 12/2020 foram analisados. Agregamos e categorizamos a frequência de erros de prescrição de medicamentos relatados por tipo de erro, grau de dano e características demográficas. RESULTADOS: Um total de 12.830 erros foi relatado durante o período do estudo. A dose incorreta foi responsável por 3.812 erros (29,7%), seguida pela medicação incorreta, 2.086 (16,3%), e duração incorreta, 765 (6,0%). Dos 5.282 eventos que atingiram o paciente e tiveram um nível conhecido de gravidade, 12 resultaram em morte, 4 resultaram em danos graves, 45 resultaram em danos moderados, 341 resultaram em danos leves e 4.880 não resultaram em danos. CONCLUSÃO: Prescrições de doses incorretas e de medicamentos incorretos foram os tipos de erros de prescrição de medicamentos mais comumente relatados e prejudiciais. Estudos futuros devem ter como objetivo desenvolver e testar intervenções focadas em CPOE para evitar erros de prescrições de medicamentos, principalmente erros de dosagem e de medicamentos errados.
BACKGROUND: Studies examining the effects of computerized order entry (CPOE) on medication ordering errors demonstrate that CPOE does not consistently prevent these errors as intended. We used the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Network of Patient Safety Databases (NPSD) to investigate the frequency and degree of harm of reported events that occurred at the ordering stage, characterized by error type. MATERIALS AND METHODS: This was a retrospective observational study of safety events reported by healthcare systems in participating patient safety organizations from 6/2010 through 12/2020. All medication and other substance ordering errors reported to NPSD via common format v1.2 between 6/2010 through 12/2020 were analyzed. We aggregated and categorized the frequency of reported medication ordering errors by error type, degree of harm, and demographic characteristics. RESULTS: A total of 12 830 errors were reported during the study period. Incorrect dose accounted for 3812 errors (29.7%), followed by incorrect medication 2086 (16.3%), and incorrect duration 765 (6.0%). Of 5282 events that reached the patient and had a known level of severity, 12 resulted in death, 4 resulted in severe harm, 45 resulted in moderate harm, 341 resulted in mild harm, and 4880 resulted in no harm. CONCLUSION: Incorrect dose and incorrect drug orders were the most commonly reported and harmful types of medication ordering errors. Future studies should aim to develop and test interventions focused on CPOE to prevent medication ordering errors, prioritizing wrong-dose and wrong-drug errors.
