Este estudo teve como objetivo identificar os fatores precursores temporais e os fatores contribuintes associados aos eventos adversos num ambiente hospitalar, utilizando o Referencial de Classificação de Fatores Humanos (Human Factors Classification Framework, HFCF) para a segurança do paciente. Fizemos a revisão de uma amostra aleatória de 498 eventos adversos. O referencial identificou os principais fatores precursores (FP), fatores contribuintes (FC) e causas de incidentes. Utilizamos estatísticas descritivas e a análise de correspondência para examinar as características dos eventos adversos. Ações por parte dos profissionais de saúde foram o tipo mais comum de FP identificado. A análise de correspondência de todos os FPs que envolveram ações por parte dos profissionais de saúde mostrou que os erros baseados em regras estiveram fortemente relacionados à realização de tarefas clínicas ou de acompanhamento ou à administração de medicamentos. Os erros baseados em habilidades estiveram fortemente relacionados aos erros de diagnóstico. Fatores ligados à organização (66,9%) ou ao paciente (53,2%) foram os FCs mais comuns. O HFCF para a segurança do paciente foi capaz de identificar padrões de causalidade para os eventos adversos, destacando a necessidade de abordagens preventivas específicas, baseadas na compreensão das razões e da forma como os eventos ocorrem.
This study aimed to identify temporal precursor and associated contributing factors for adverse clinical incidents in a hospital setting using the Human Factors Classification Framework (HFCF) for patient safety. A random sample of 498 clinical incidents were reviewed. The framework identified key precursor events (PE), contributing factors (CF) and the prime causes of incidents. Descriptive statistics and correspondence analysis were used to examine incident characteristics. Staff action was the most common type of PE identified. Correspondence analysis for all PEs that involved staff action by error type showed that rule-based errors were strongly related to performing medical or monitoring tasks or the administration of medication. Skill-based errors were strongly related to misdiagnoses. Factors relating to the organisation (66.9%) or the patient (53.2%) were the most commonly identified CFs. The HFCF for patient safety was able to identify patterns of causation for the clinical incidents, highlighting the need for targeted preventive approaches, based on an understanding of how and why incidents occur.
