CONTEXTO: As reuniões de Morbidade e Mortalidade (M&Ms) são um elemento fundamental da prática cirúrgica. No entanto, tem havido pouca investigação sobre as melhores práticas para maximizar os resultados de educação e as melhorias. OBJETIVO: Criar uma nova metodologia de M&M baseada em evidências, que facilite a análise padronizada de erros sem julgamento e destaque as áreas de melhoria. MÉTODOS: Foi utilizada uma metodologia de Melhoria da Qualidade (MQ). Este projeto englobou uma revisão da literatura e dois ciclos sequenciais de MQ. Uma revisão da literatura e uma pesquisa inicial destacaram as melhores práticas e identificaram áreas de melhoria. A partir dessas informações, foi criado um novo formato padronizado, centrado em uma nova estrutura Fishbone modificada, incorporando a metodologia do Protocolo de Londres. O projeto então testou sequencialmente novos formatos, com feedback coletado para cada novo formato. RESULTADOS: A revisão da literatura e as pesquisas orientaram a melhoria de M&M. A necessidade de padronização foi destacada. O novo modelo de PowerPoint e o Fishbone modificado garantiram que as apresentações e análises fossem consistentes e sistemáticas. Os participantes relataram que as M&Ms eram mais interessantes, interativas e estruturadas, garantindo uma melhor discussão dos erros. A estrutura Fishbone modificada reforçou uma análise livre de culpa e focada no sistema. CONCLUSÃO: M&Ms são um aspecto crítico da segurança do paciente. Este projeto utilizou ferramentas simples de MQ para incentivar a reflexão, a aprendizagem e a melhoria colaborativas.
BACKGROUND: Morbidity and Mortality meetings (M&Ms) are a fundamental element of surgical practice. However, there has been little investigation into best practices, to maximise education and improvement outcomes. OBJECTIVE: Create a new, evidence-based M&M methodology, that facilitates standardised analysis of errors in a non-judgemental fashion, and highlights areas for improvement. METHODS: A Quality Improvement (QI) methodology was used. This project encompassed a literature review and two sequential QI cycles. A literature review and initial survey highlighted best practice and identified areas for improvement. From this information, a new standardised format was created, which centred around a new modified Fishbone framework, incorporating the London Protocol methodology. The project then sequentially tested new formats, with feedback collected for every new format. RESULTS: The literature review and surveys guided improvement of the M&M. The need for standardisation was highlighted. The new PowerPoint template and modified Fishbone ensured presentations and analysis were consistent and systematic. Participants reported that M&Ms were more engaging, interactive and structured, ensuring improved discussion of errors. The modified Fishbone framework reinforced a blame-free, system-focused analysis. CONCLUSION: M&Ms are a critical aspect of patient safety. This project utilised simple QI tools to encourage collaborative reflection, learning and improvement.
