Desenvolvemos um sistema de classificação de notificações de incidentes laboratoriais capaz de guiar a redução nas taxas de eventos adversos reais e potenciais. O sistema foi aplicado retrospectivamente em 129 notificações de incidentes ocorridos durante um período de 16 meses. Os incidentes foram classificados segundo o tipo de evento adverso (real ou potencial), seu impacto específico e potencial sobre o paciente, a natureza do envolvimento do laboratório, a fase do processo laboratorial e a evitabilidade. Dentre os 129 incidentes, 95% foram eventos adversos em potencial. O impacto específico mais comum foi o atraso na entrega dos resultados do exame (85%). O impacto potencial médio foi de 2,9 (DP, 1,0; mediana, 3; escala, 1-5). O laboratório, por si só, foi responsável por 60% dos incidentes. A taxa de problemas ocorridos fora da alçada do laboratório foi de 21%. A atividade laboratorial mais relacionada à frequência de incidentes foi o processamento das amostras (31%). A fase pré-analítica esteve envolvida em 71% dos incidentes, a fase analítica em 18% e a pós-analítica em 11%. O problema da fase pré-analítica mais comum foi o transporte das amostras (16%). O escore médio de evitabilidade foi de 4,0 (variação, 1-5; mediana, 4; escala, 1-5), e 94 incidentes (73%) foram evitáveis (escore de 3 ou mais). Dentre estes, 30% envolveram erros cognitivos, definidos como escolhas incorretas causadas por conhecimentos insuficientes, e 73% envolveram erros não-cognitivos, definidos como lapsos inadvertidos ou inconscientes no comportamento humano automático esperado.
Palavras-chave: relatos de incidentes; segurança do paciente; eventos adversos; exames laboratoriais; erro laboratorial.
We developed a laboratory incident report classification system that can guide reduction of actual and potential adverse events. The system was applied retrospectively to 129 incident reports occurring during a 16-month period. Incidents were classified by type of adverse event (actual or potential), specific and potential patient impact, nature of laboratory involvement, testing phase, and preventability. Of 129 incidents, 95% were potential adverse events. The most common specific impact was delay in receiving test results (85%). The average potential impact was 2.9 (SD, 1.0; median, 3; scale, 1-5). The laboratory alone was responsible for 60% of the incidents; 21% were due solely to problems outside the laboratory's authority. The laboratory function most frequently implicated in incidents was specimen processing (31%). The pre analytic testing phase was involved in 71% of incidents, the analytic in 18%, and the post analytic in 11%. The most common preanalytic problem was specimen transportation (16%). The average preventability score was 4.0 (range, 1-5; median, 4;scale, 1-5), and 94 incidents (73%) were preventable(score, 3 or more). Of the 94 preventable incidents,30% involved cognitive errors, defined as incorrect choices caused by insufficient knowledge, and 73% involved non cognitive errors, defined as inadvertent or unconscious lapses in expected automatic behavior.
Key Words: Incident reports; Patient safety; Adverse events; Laboratory tests; Laboratory error
