Compreensão dos tipos e efeitos de interrupções e distrações clínicas registradas em um sistema de relatórios de segurança do paciente multi-institucional
Objetivos: Interrupções e distrações têm se mostrado ocorrências frequentes nos cuidados de saúde e sido associadas a resultados negativos que criam potenciais riscos à segurança do paciente. Embora estudos observacionais tenham catalogado a frequência e a fonte de interrupção, o impacto de uma interrupção é difícil de ser observado. Analisamos as notificações de eventos de segurança do paciente (ESP) relacionados a interrupções para identificar os processos clínicos relatados como interrompidos com frequência e os resultados dessas interrupções. Métodos: Analisamos retrospectivamente as notificações de ESP apresentadas pela equipe da linha de frente entre janeiro de 2013 e janeiro de 2016. Do total de 79.428 ESP inseridos, foram identificados 220 relatórios, usando correspondência de palavras-chave e revisão manual subsequente, como estando diretamente relacionados a uma interrupção clínica. Categorias foram desenvolvidas para identificar a causa da interrupção, a tarefa que estava sendo interrompida e o resultado da interrupção. As porcentagens foram calculadas. Resultados: Relatou-se que os enfermeiros foram mais frequentemente interrompidos nos ESP (50%). Observou-se mais comumente que distrações gerais (43,2%) ou alta carga de trabalho (18,6%) causam interrupção do trabalho dos profissionais. A atividade interrompida mais frequentemente foi uma tarefa de medicação (50,9%), em geral na fase de administração (24,1%), ou na fase de solicitação (16,8%). O erro de medicação mais comum foi a administração da dose errada (14,4% do total de erros relacionados à medicação). Relatou-se que os processos laboratoriais foram perturbados por interrupções em 22,7% dos relatórios, e isso frequentemente resultou em rotulagem incorreta de espécimes (75% dos erros relacionados a laboratório). Conclusões: Esta revisão retrospectiva de notificações de ESP envolvendo interrupções de atividades clínicas revela que as interrupções afetam uma variedade de aspectos do cuidado ao paciente e podem ajudar a orientar futuros trabalhos no gerenciamento de interrupções.
Objectives: Interruptions and distractions have been shown to be a frequent occurrence across health care and have been linked to negative outcomes that create potential patient safety risks. Although observational studies have catalogued interruption frequency and source, the impact of an interruption is difficult to observe. We analyzed patient safety event (PSE) reports related to interruptions to identify clinical processes reported to be frequently interrupted and the reported outcomes of those interruptions. Methods: We retrospectively analyzed PSE reports entered by frontline staff between January 2013 and January 2016. Of 79,428 total PSEs entered, 220 reports were identified using keyword matching and subsequent manual review as being directly related to a clinical interruption. Categories were developed to identify the cause of the interruption, task being interrupted, and the result of the interruption. Percentages were calculated. Results: Nurses were most often reported to be interrupted in the PSEs (50%). General distractions (43.2%) or high workload (18.6%) were most commonly noted to interrupt the individual’s work. The interrupted activity was most often a medication task (50.9%), frequently in the administration phase (24.1%), or the ordering phase (16.8%). The most common medication error was wrong dose administration (14.4% of total medication-related errors). Laboratory processes were reported to be disturbed by interruptions in 22.7% of reports, and this frequently resulted in mislabeling of specimens (75% of laboratory-related errors). Conclusions: This retrospective review of PSE reports involving interruptions of clinical activities reveals that interruptions affect a variety of aspects of patient care and can help to guide future work on interruption management.
