A cultura que facilita a mudança: um estudo de métodos mistos em hospitais empenhados na redução de partos cesáreos
Resumo
Objetivo: Os esforços em grande escala para reduzir os partos cesáreos têm demonstrado níveis variados de impacto; no entanto, ainda é preciso compreender melhor os fatores que contribuem para alcançar essa meta nos hospitais. Procuramos caracterizar as diferenças na cultura de diferentes unidades hospitalares que tiveram êxito na redução de suas taxas de cesáreas, em comparação com as que não o fizeram.
Métodos: Realizamos um estudo de métodos mistos em hospitais da Califórnia que participam de uma iniciativa estadual para reduzir o número de partos cesáreos. Os participantes incluíram enfermeiros, obstetras, médicos de família, parteiras e anestesistas que atuam nos hospitais envolvidos no estudo. Avaliamos a variação líquida nas taxas de parto por cesárea em mulheres nulíparas com parto a termo, não gemelar e de apresentação cefálica, classificando os hospitais como bem-sucedidos se alcançassem uma redução mínima de 5 pontos percentuais ou uma taxa inferior a 24%. Utilizamos o Inquérito sobre a Cultura do Parto (Labor Culture Survey) para quantificar as diferenças na cultura entre as unidades. Também fizemos entrevistas com informantes-chave para explorar os resultados quantitativos e caracterizar as barreiras e os fatores facilitadores relacionados à cultura.
Resultados: De 55 hospitais, 37 (n=840 profissionais clínicos) atenderam aos critérios de inclusão e participaram do Inquérito sobre a Cultura do Parto. As atitudes dos médicos individualmente diferiram com base no sucesso hospitalar em 5 escalas: melhores práticas (p=0,003), medo (p=0,001), segurança do parto cesáreo (p=0,014), supervisão médica (p<0,001) e microcultura (p=0,044). A capacidade das pacientes de tomar decisões informadas demonstrou baixa concordância entre todos os hospitais, mas foi maior nos hospitais mais bem-sucedidos (38% vs. 29%, p=0,01). Temas qualitativos importantes incluíram: facilidade de acesso a recursos compartilhados sobre melhores práticas, medo de desfechos negativos, resistência dos profissionais à mudança, prática colaborativa e comunicação eficaz, engajamento das lideranças e flexibilidade cultural.
Conclusões: Observamos diferenças quantitativas na cultura e no contexto dos hospitais bem-sucedidos em comparação com os que não tiveram êxito na redução dos partos cesáreos. A consideração destes fatores contextuais pode facilitar o sucesso.
Palavras-chave: parto cesáreo, qualidade do cuidado de saúde, maternidade, cultura organizacional, equipe de atenção ao paciente.
Abstract
Purpose: Large-scale efforts to reduce cesarean deliveries have shown varied levels of impact; yet understanding factors that contribute to hospitals' success are lacking. We aimed to characterize unit culture differences at hospitals that successfully reduced their cesarean rates compared with those that did not.
Methods: A mixed methods study of California hospitals participating in a statewide initiative to reduce cesarean delivery. Participants included nurses, obstetricians, family physicians, midwives, and anesthesiologists practicing at participating hospitals. Hospitals' net change in nulliparous, term, singleton, and vertex cesarean delivery rates classified them as successful if they achieved either a minimum 5 percentage point reduction or rate of fewer than 24%. The Labor Culture Survey was used to quantify differences in unit culture. Key informant interviews were used to explore quantitative findings and characterize additional cultural barriers and facilitators.
Results: Out of 55 hospitals, 37 (n = 840 clinicians) meeting inclusion criteria participated in the Labor Culture Survey. Physicians' individual attitudes differed by hospital success on 5 scales: best practices (P = .003), fear (P = .001), cesarean safety (P = .014), physician oversight (P <.001), and microculture (P = .044) scales. Patient ability to make informed decisions showed poor agreement across all hospitals, but was higher at successful hospitals (38% vs 29%, P = .01). Important qualitative themes included: ease of access to shared resources on best practices, fear of bad outcomes, personal resistance to change, collaborative practice and effective communication, leadership engagement, and cultural flexibility.
Conclusions: Successful hospitals' culture and context was measurably different from nonresponders. Leveraging these contextual factors may facilitate success.
Keywords: cesarean section; health care quality; maternity hospital; organizational culture; patient care team.
