Desenvolvimento de um referencial conceitual e uma ferramenta eletrônica para comunicar a incerteza diagnóstica na atenção primária: um estudo qualitativo
IMPORTÂNCIA: A comunicação de informações é cada vez mais reconhecida como um componente crítico da qualidade diagnóstica. A comunicação da incerteza diagnóstica representa um elemento-chave do diagnóstico, mas foi pouco estudada até o momento. OBJETIVO: Identificar os principais elementos que facilitam a compreensão e gestão da incerteza diagnóstica, examinar as melhores formas de transmitir a incerteza aos pacientes e desenvolver e testar uma ferramenta inovadora para comunicar a incerteza diagnóstica durante encontros clínicos reais. DESENHO, AMBIENTE E PARTICIPANTES: Realizamos um estudo qualitativo em 5 etapas entre julho de 2018 e abril de 2020 em uma clínica universitária de atenção primária em Boston, Massachusetts, utilizando uma amostra de conveniência de 24 médicos de atenção primária, 40 pacientes e 5 especialistas em informática e qualidade/segurança. Começamos por realizar uma revisão da literatura e uma discussão em painel com médicos de atenção primária e desenvolvemos 4 vinhetas clínicas com cenários típicos de incerteza diagnóstica. A seguir, testamos esses cenários durante encontros simulados com médicos experientes para elaborar, iterativamente, um folheto para pacientes e um guia para os profissionais clínicos. Avaliamos então o conteúdo do folheto com 3 grupos focais de pacientes. Depois disso, obtivemos feedback adicional dos médicos de atenção primária e especialistas em informática para reformular iterativamente o conteúdo do folheto e o fluxo de trabalho. Por fim, integramos o folheto refinado em um modelo de prontuário eletrônico de saúde com reconhecimento de fala, testado por 2 médicos de atenção primária durante 15 encontros com pacientes, nos quais houve problemas diagnósticos. Realizamos uma análise temática dos dados usando um software de análise qualitativa. PRINCIPAIS DESFECHOS E MEDIDAS: Percepções e testes de conteúdo, viabilidade, usabilidade e satisfação com o protótipo da ferramenta para comunicar a incerteza diagnóstica aos pacientes. RESULTADOS: Entrevistamos um total de 69 participantes. Desenvolvemos um guia clínico e uma ferramenta de comunicação da incerteza diagnóstica com base nas entrevistas com médicos de atenção primária e no feedback dos pacientes. Os requisitos para uma ferramenta de alta qualidade incluíram 6 domínios principais: diagnóstico provável, plano de acompanhamento, limitações dos exames, melhoria esperada, informações de contato e espaço para as contribuições do paciente. O feedback dos pacientes sobre o folheto foi incorporado iterativamente em 4 versões sucessivas, culminando em um protótipo da ferramenta testado com sucesso como um modelo a ser preenchido oralmente (com reconhecimento de fala) ao final da consulta, com altos níveis de satisfação entre os 15 pacientes nos quais a ferramenta foi testada. CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA: Neste estudo qualitativo, elaboramos e implementamos com sucesso uma ferramenta de comunicação da incerteza diagnóstica a ser usada durante encontros clínicos. A ferramenta demonstrou boa integração com o fluxo de trabalho e foi bem recebida pelos pacientes.
IMPORTANCE: Communication of information has emerged as a critical component of diagnostic quality. Communication of diagnostic uncertainty represents a key but inadequately examined element of diagnosis. OBJECTIVE: To identify key elements facilitating understanding and managing diagnostic uncertainty, examine optimal ways to convey uncertainty to patients, and develop and test a novel tool to communicate diagnostic uncertainty in actual clinical encounters. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: A 5-stage qualitative study was performed between July 2018 and April 2020, at an academic primary care clinic in Boston, Massachusetts, with a convenience sample of 24 primary care physicians (PCPs), 40 patients, and 5 informatics and quality/safety experts. First, a literature review and panel discussion with PCPs were conducted and 4 clinical vignettes of typical diagnostic uncertainty scenarios were developed. Second, these scenarios were tested during think-aloud simulated encounters with expert PCPs to iteratively draft a patient leaflet and a clinician guide. Third, the leaflet content was evaluated with 3 patient focus groups. Fourth, additional feedback was obtained from PCPs and informatics experts to iteratively redesign the leaflet content and workflow. Fifth, the refined leaflet was integrated into an electronic health record voice-enabled dictation template that was tested by 2 PCPs during 15 patient encounters for new diagnostic problems. Data were thematically analyzed using qualitative analysis software. MAIN OUTCOMES AND MEASURES: Perceptions and testing of content, feasibility, usability, and satisfaction with a prototype tool for communicating diagnostic uncertainty to patients. RESULTS: Overall, 69 participants were interviewed. A clinician guide and a diagnostic uncertainty communication tool were developed based on the PCP interviews and patient feedback. The optimal tool requirements included 6 key domains: most likely diagnosis, follow-up plan, test limitations, expected improvement, contact information, and space for patient input. Patient feedback on the leaflet was iteratively incorporated into 4 successive versions, culminating in a successfully piloted prototype tool as an end-of-visit voice recognition dictation template with high levels of patient satisfaction for 15 patients with whom the tool was tested. CONCLUSIONS AND RELEVANCE: In this qualitative study, a diagnostic uncertainty communication tool was successfully designed and implemented during clinical encounters. The tool demonstrated good workflow integration and patient satisfaction.
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