A troca insatisfatória de informações pode ter consequências trágicas para a segurança e a sobrevida do paciente. Para tanto, a Joint Commission identifica o erro de comunicação entre as causas mais comuns atribuíveis a eventos-sentinela. A literatura de gerenciamento de risco corrobora ainda mais esse achado, qualificando o erro de comunicação como um fator importante (70%) em eventos adversos. Apesar de inúmeras estratégias para melhorar a segurança do paciente, que se baseiam em outras indústrias de alta confiabilidade (por exemplo, aviação comercial e naval), a comunicação continua sendo um desafio adaptativo que tem se mostrado difícil de superar no cenário sociotécnico que define os cuidados de saúde. Atribuir uma falha na troca de informações somente a um “erro de comunicação” genérico sem especificações adicionais é ineficaz e uma enorme simplificação de um fenômeno complexo. É necessária uma dissecação adicional do erro de comunicação usando uma análise de causa-raiz, uma análise de modo e efeito de falha ou por meio de um sistema de relatório de eventos. Generalizar em vez de categorizar é uma simplificação excessiva que ofusca o reconhecimento de padrões claros e, assim, impede intervenções direcionadas para melhorar a confiabilidade do processo. Propõe-se que uma maior precisão na descrição dos erros de comunicação é um mecanismo válido para aprender com esses erros. Afirmamos que, quando a comunicação em saúde é desconstruída em suas partes elementares, surge uma estratégia de aprendizagem organizacional mais eficaz que permite esforços mais focados na melhoria da segurança do paciente. Após definir as barreiras para uma comunicação eficaz, mapeamos estratégias e ferramentas de recuperação baseadas em evidências específicas para cada barreira como uma tática para aumentar a confiabilidade e a validade da troca de informações no cuidado de saúde. Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.
Suboptimal exchange of information can have tragic consequences to patient’s safety and survival. To this end, the Joint Commission lists communication error among the most common attributable causes of sentinel events. The risk management literature further supports this finding, ascribing communication error as a major factor (70%) in adverse events. Despite numerous strategies to improve patient safety, which are rooted in other high reliability industries (e.g., commercial aviation and naval aviation), communication remains an adaptive challenge that has proven difficult to overcome in the sociotechnical landscape that defines healthcare. Attributing a breakdown in information exchange to simply a generic “communication error” without further specification is ineffective and a gross oversimplification of a complex phenomenon. Further dissection of the communication error using root cause analysis, a failure modes and effects analysis, or through an event reporting system is needed. Generalizing rather than categorizing is an oversimplification that clouds clear pattern recognition and thereby prevents focused interventions to improve process reliability. We propose that being more precise when describing communication error is a valid mechanism to learn from these errors. We assert that by deconstructing communication in healthcare into its elemental parts, a more effective organizational learning strategy emerges to enable more focused patient safety improvement efforts. After defining the barriers to effective communication, we then map evidence-based recovery strategies and tools specific to each barrier as a tactic to enhance the reliability and validity of information exchange within healthcare. Copyright © 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.
