Efeito dos erros pré-analíticos nos exames laboratoriais: o caminho a seguir
OBJETIVOS: Os erros diagnósticos, isto é, diagnósticos não feitos, atrasados ou errados, são um tipo comum de erro no cuidado de saúde e uma causa de danos iatrogênicos evitáveis. Os erros no processo de testagem laboratorial podem levar a erros diagnósticos. Esta análise retrospectiva de incidentes notificados voluntariamente investigou a natureza, as causas e o impacto clínico dos erros, incluindo os erros diagnósticos, ocorridos no processo de realização de exames laboratoriais clínicos. Métodos: Utilizamos uma amostra de 600 incidentes relacionados a exames diagnósticos notificados voluntariamente, selecionados dentre todos os relatos de incidentes registrados no University Medical Center Utrecht entre 2017 e 2018. Entre estes relatos, incluímos todos aqueles ligados ao processo de testagem laboratorial. Determinamos então a natureza do incidente (em qual fase do processo de testagem ocorreu o erro), sua causa (humana, técnica, organizacional) e seu impacto clínico (o tipo e a gravidade do dano causado ao paciente, incluindo erros diagnósticos). Resultados: Incluímos 327 incidentes na análise. Em 77,1% dos casos, o erro ocorreu na fase pré-analítica; em 13,5%, na fase analítica; em 8,0%, na fase pós-analítica (1,5% indeterminado). Os fatores humanos foram a causa mais frequente (58,7%). Os impactos clínicos graves ocorreram com frequência relativamente maior nas fases analítica e pós-analítica (32% e 28%, respectivamente) em comparação com a fase pré-analítica (40%). Em 195 casos (60%), houve um potencial erro diagnóstico como consequência — especialmente um potencial atraso no processo diagnóstico (50,5%). CONCLUSÕES: Os erros no processo de testagem laboratorial frequentemente levam a erros diagnósticos. Embora frequentemente contenham informações incompletas sobre as causas e o impacto clínico, os relatos voluntários de incidentes são uma fonte valiosa para a pesquisa sobre erros diagnósticos relacionados a erros no processo de testagem laboratorial.
OBJECTIVES: Diagnostic errors, that is, missed, delayed, or wrong diagnoses, are a common type of medical errors and preventable iatrogenic harm. Errors in the laboratory testing process can lead to diagnostic errors. This retrospective analysis of voluntary incident reports aimed to investigate the nature, causes, and clinical impact of errors, including diagnostic errors, in the clinical laboratory testing process. METHODS: We used a sample of 600 voluntary incident reports concerning diagnostic testing selected from all incident reports filed at the University Medical Center Utrecht in 2017-2018. From these incident reports, we included all reports concerning the clinical laboratory testing process. For these incidents, we determined the following: nature: in which phase of the testing process the error occurred; cause: human, technical, organizational; and clinical impact: the type and severity of the harm to the patient, including diagnostic error. RESULTS: Three hundred twenty-seven reports were included in the analysis. In 77.1%, the error occurred in the preanalytical phase, 13.5% in the analytical phase and 8.0% in the postanalytical phase (1.5% undetermined). Human factors were the most frequent cause (58.7%). Severe clinical impact occurred relatively more often in the analytical and postanalytical phase, 32% and 28%, respectively, compared with the preanalytical phase (40%). In 195 cases (60%), there was a potential diagnostic error as consequence, mainly a potential delay in the diagnostic process (50.5%). CONCLUSIONS: Errors in the laboratory testing process often lead to potential diagnostic errors. Although prone to incomplete information on causes and clinical impact, voluntary incident reports are a valuable source for research on diagnostic error related to errors in the clinical laboratory testing process.
