Erros cirúrgicos e suas relações com morbidade, riscos e eventos adversos

Florence E Turrentine ; Worthington G Schenk ; Timothy L McMurry ; Carlos A Tache-Leon ; R Scott Jones

Surgical errors and the relationships of disease, risks, and adverse events

Resumo
Contexto: As relações entre os erros cirúrgicos e os eventos adversos ainda não foram plenamente exploradas e foram examinadas neste estudo.
Materiais e métodos: Este estudo de coorte retrospectivo analisou os prontuários de pacientes cirúrgicos que morreram ao longo de 12 meses. Examinamos as associações bivariadas entre os preditores e os erros.
Resultados: Ocorreram 84 mortes após 5.209 operações. Erros no cuidado (63%) em comparação com aqueles sem erros apresentaram uma taxa significativamente mais alta de eventos adversos (98% vs. 80% respectivamente, p=0,004). Houve associações significativas entre a ocorrência de erros e procedimentos de emergência (p=0,016), tempo de permanência >10 dias (p=0,011) e eventos adversos (p=0,005). Os resultados da regressão indicaram que o número de eventos adversos (OR=1,27, IC 95% 1,08-1,49, p=0,003) e o tempo de permanência (OR=1,05, IC 95% 1,01-1,09, p=0,008) foram associados com erros cirúrgicos.
Conclusões: O estudo dos eventos adversos pós-operatórios em casos que ocorreram erros permitiu identificar oportunidades de melhoria. A redução de erros nos requer a medição dos erros.
 

Abstract
Background: Relationships between surgical errors and adverse events have not been fully explored and were examined in this study.
Materials and methods: This retrospective cohort study reviewed records of deceased surgical patients over 12 months. Bivariate associations between predictors and errors were examined.
Results: 84 deaths occurred following 5,209 operations. Errors in care (63%) compared to those without had significantly more adverse events, (98% vs 80% respectively, p = 0.004). Significant association occurred between error and emergency status, p = 0.016); length of stay >10 days, p = 0.011; adverse events, p = 0.005). Regression results indicated number of adverse events (OR = 1.27, 95% CI (1.08-1.49), p = 0.003) and length of stay (OR = 1.05, 95% CI (1.01-1.09), p = 0.008) were associated with surgical errors.
Conclusions: Examining postoperative adverse events in error cases identified opportunities for improvement. Reducing medical errors requires measuring medical errors

American Journal of Surgery ; 220(6): 1572-1578; 2021. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2020.05.004.