Estamos deixando de perceber os near misses no centro cirúrgico? Subnotificação de incidentes de segurança em cirurgia pediátrica

CONTEXTO:
Os sistemas eletrônicos de notificação de desvios hospitalares usados para notificar near misses e eventos adversos são afetados gravemente pela subnotificação. O objetivo deste estudo foi avaliar prospectivamente desvios ocorridos em nosso centro cirúrgico pediátrico e observados diretamente, correlacionando-os com dois sistemas de notificação de desvios já bem-estabelecidos em nosso hospital.
MATERIAIS E MÉTODOS:
Profissionais treinados observaram diretamente o cuidado perioperatório de pacientes pediátricos durante 6 semanas para identificar near misses e eventos adversos. Essas observações diretas foram comparadas com dois sistemas já estabelecidos de notificação de desvios hospitalares: um sistema de cartões perioperatórios escritos à mão e um sistema eletrônico. Todas as observações foram analisadas e categorizadas em seis domínios de segurança e cinco categorias de desvios. Utilizamos o teste do qui-quadrado, e valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
RESULTADOS:
Dos 830 casos cirúrgicos, 211 foram auditados pelos observadores da segurança. Durante esse período, 137 (64%) near misses foram identificados pela observação direta, enquanto 57 (7%) foram notificados no sistema em papel e 8 (1%) foram notificados pelo sistema eletrônico. Apenas 1 dos 137 eventos observados foi notificado no sistema em papel. Cinco eventos adversos observados diretamente não foram notificados em nenhum dos dois sistemas. Os observadores de segurança foram mais efetivos no reconhecimento de desvios na pausa cirúrgica e desvios ligados aos equipamentos (p<0,001). Tanto os sistemas de notificação quanto a observação direta identificaram muitos problemas ligados às políticas e processos.
CONCLUSÕES:
Apesar da existência de múltiplos sistemas de notificação, os near misses e os eventos adversos continuam sendo subnotificados. A identificação de near misses pode ajudar a resolver problemas sistêmicos e processuais antes que um evento adverso ocorra. É preciso fazer esforços para eliminar as barreiras à notificação, a fim de melhorar a segurança do paciente.
PALAVRAS-CHAVE:
notificação de eventos adversos; notificação de incidentes; near miss; segurança do paciente; cirurgia pediátrica.

BACKGROUND:
Electronic hospital variance reporting systems used to report near misses and adverse events are plagued by underreporting. The purpose of this study is to prospectively evaluate directly observed variances that occur in our pediatric operating room and to correlate these with the two established variance reporting systems in our hospital.
MATERIALS AND METHODS:
Trained individuals directly observed pediatric perioperative patient care for 6 wk to identify near misses and adverse events. These direct observations were compared to the established handwritten perioperative variance cards and the electronic hospital variance reporting system. All observations were analyzed and categorized into an additional six safety domains and five variance categories. The chi-square test was used, and P-values < 0.05 were considered statistically significant.
RESULTS:
Out of 830 surgical cases, 211 were audited by the safety observers. During this period, 137 (64%) near misses were identified by direct observation, while 57 (7%) handwritten and 8 (1%) electronic variance were reported. Only 1 of 137 observed events was reported in the handwritten variance system. Five directly observed adverse events were not reported in either of the two variance reporting systems. Safety observers were more likely to recognize time-out and equipment variances (P < 0.001). Both variance reporting systems and direct observation identified numerous policy and process issues.
CONCLUSIONS:
Despite multiple reporting systems, near misses and adverse events remain underreported. Identifying near misses may help address system and process issues before an adverse event occurs. Efforts need to be made to lessen barriers to reporting in order to improve patient safety.
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KEYWORDS:
Adverse event reporting; Incident reporting; Near miss; Patient safety; Pediatric surgery