Estratégias de melhoria da qualidade para o cuidado do diabetes: efeitos nos resultados para adultos que vivem com diabetes
CONTEXTO: Há um grande conjunto de evidências que avaliam programas de melhoria da qualidade (MQ) para aprimorar o cuidado a adultos que vivem com diabetes. Esses programas geralmente são compostos por várias estratégias de MQ, que podem ser implementadas em várias combinações. Os tomadores de decisão que planejam implementar ou avaliar um novo programa de MQ, ou ambos, precisam de evidências confiáveis sobre a efetividade relativa de diferentes estratégias de MQ (individualmente e em combinação) para diferentes populações de pacientes. OBJETIVOS: Atualizar as revisões sistemáticas existentes sobre os programas de MQ para diabetes e aplicar novas técnicas meta-analíticas para estimar a eficácia das estratégias de MQ (individualmente e em combinação) na qualidade do cuidado do diabetes. MÉTODOS DE PESQUISA: Pesquisamos bancos de dados (CENTRAL, MEDLINE, Embase e CINAHL) e registros de ensaios (ClinicalTrials.gov e WHO ICTRP) até 4 de junho de 2019. Realizamos uma pesquisa complementar até 23 de setembro de 2021; examinamos esses resultados de pesquisa, e 42 estudos que atenderam aos nossos critérios de elegibilidade estão disponíveis na seção de classificação de espera. CRITÉRIOS DE SELEÇÃO: Incluímos estudos randomizados que avaliaram um programa de MQ para melhorar o cuidado prestado em ambulatório para pessoas que vivem com diabetes. Os programas de MQ precisavam avaliar pelo menos uma estratégia de MQ direcionada ao sistema ou ao prestador, isoladamente ou em combinação com uma estratégia direcionada ao paciente. – Direcionada ao sistema: gerenciamento de casos (GC); mudanças na equipe (ME); prontuário eletrônico de pacientes (PEP); retransmissão facilitada de informações clínicas (RF); melhoria contínua da qualidade (MCQ). – Direcionada ao prestador: auditoria e feedback (AF); educação dos clínicos (EC); lembretes aos clínicos (LC); incentivos financeiros (IF). – Direcionada ao paciente: educação do paciente (EP); promoção da autogestão (PAM); lembretes ao paciente (LP). As estratégias de MQ direcionadas ao paciente precisavam ocorrer com, no mínimo, uma estratégia direcionada ao prestador ou ao sistema. COLETA E ANÁLISE DE DADOS: Foi realizado um rastreamento duplo dos resultados da pesquisa, e extraímos os dados sobre o desenho do estudo, a população do estudo e as estratégias de MQ. Avaliamos cuidados do diabetes, incluindo: controle glicêmico (por exemplo, hemoglobina glicada média (HbA1c)); gerenciamento de fatores de risco cardiovascular (por exemplo, pressão arterial sistólica média (PAS), colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), proporção de pessoas que vivem com diabetes que pararam de fumar ou recebem medicamentos cardiovasculares); e triagem/prevenção de complicações microvasculares (por exemplo, proporção de pacientes que são avaliados em relação à retinopatia ou aos pés); e danos (por exemplo, proporção de pacientes com hipoglicemia ou hiperglicemia adversas). Modelamos a associação de cada estratégia de MQ com os resultados usando uma série de modelos hierárquicos de metarregressão multivariável em uma estrutura Bayesiana. A versão anterior desta revisão identificou que diferentes estratégias eram mais ou menos eficazes, dependendo dos níveis basais de resultados. Para aprofundar essa questão, ampliamos o principal modelo aditivo para resultados contínuos (HbA1c, PAS e LDL-C) a fim de incluir um termo de interação entre cada estratégia e o risco médio de linha de base para cada estudo (os limites de linha de base foram baseados em uma abordagem orientada por dados; usamos a mediana de todos os valores de linha de base informados nos estudos). Com base no diagnóstico do modelo, os modelos de interação de linha de base para HbA1c, PAS e LDL-C tiveram um desempenho melhor do que o modelo principal e, portanto, são apresentados como as análises primárias para esses resultados. Com base nos resultados do modelo, ordenamos qualitativamente cada estratégia de MQ em três níveis (Superior, Médio, Inferior) com base em sua magnitude de efeito em relação às outras estratégias de MQ, onde “Superior” indica que a estratégia de MQ era provavelmente uma das estratégias mais eficazes para esse resultado específico. As análises secundárias exploraram a sensibilidade dos resultados às escolhas na especificação do modelo e nos antecedentes. Informações adicionais sobre os métodos e resultados da revisão estão disponíveis como Anexos em um repositório on-line. Esta revisão será mantida como uma revisão sistemática viva; atualizaremos nossas sínteses à medida que mais dados estiverem disponíveis. PRINCIPAIS RESULTADOS: Identificamos 553 ensaios (428 ensaios randomizados por pacientes e 125 ensaios randomizados por conglomerados), incluindo um total de 412.161 participantes. Dos estudos incluídos, 66% envolveram apenas pessoas com diabetes tipo 2. Os participantes eram 50% do sexo feminino, e a mediana de idade dos participantes era de 58,4 anos. A duração média do acompanhamento foi de 12,5 meses. A HbA1c foi o resultado mais comumente relatado; os resultados de rastreamento e os resultados relacionados a medicamentos cardiovasculares, tabagismo e danos foram relatados com pouca frequência. As estratégias de MQ avaliadas com mais frequência em todos os braços do estudo foram EP, PAM e GC, e as avaliadas com menos frequência incluíram AF, IF e MCQ. Nossa confiança nas evidências é limitada devido à falta de informações sobre como os estudos foram conduzidos. Quatro estratégias de MQ (GC, ME, EP, PAM) foram consistentemente identificadas como "Superior" na maioria dos resultados. Todas as estratégias de MQ foram classificadas como "Superior" em pelo menos um resultado principal. A maioria dos efeitos das estratégias individuais de MQ foi modesta, mas, quando usadas em combinação, podem resultar em melhorias significativas no nível da população na maioria dos resultados. O número médio de estratégias de MQ em programas de MQ multicomponentes foi de três. Estima-se que as combinações das três estratégias de MQ mais eficazes levem aos seguintes efeitos: - LP + PAM + EM: diminuição em HbA1c em 0,41% (intervalo de credibilidade (CrI) -0,61 a -0,22) quando HbA1c de linha de base < 8,3%; - GC + EP + PEP: diminuição em HbA1c em 0,62% (CrI -0,84 a -0,39) quando HbA1c de linha de base > 8,3%; - EP + ME + PAM: redução em PAS em 2,14 mmHg (CrI -3,80 a -0,52) quando PAS de linha de base < 136 mmHg; - GC + ME + PAS: redução em PAS em 4,39 mmHg (CrI -6,20 a -2,56) quando PAS de linha de base > 136 mmHg; - ME + EP + GC: redução de LDL-C de 5,73 mg/dL (CrI -7,93 a -3,61) quando LDL de linha de base < 107 mg/dL; - ME+ GC + LC: redução de LDL-C em 5,52 mg/dL (CrI -9,24 a -1,89) quando LDL de linha de base > 107 mg/dL. Supondo uma taxa de rastreamento de linha de base de 50%, estimou-se que as três estratégias de MQ mais eficazes levariam a uma melhoria absoluta de 33% no rastreamento de retinopatia (PE + PR + TC) e 38% de aumento absoluto no rastreamento de pés (EP + ME + Outros). CONCLUSÕES DOS AUTORES: Há um conjunto significativo de evidências sobre programas de MQ para melhorar o manejo do diabetes. Programas multicomponentes de MQ para o tratamento do diabetes (compostos por estratégias eficazes de MQ) podem alcançar melhorias significativas em nível populacional na maioria dos resultados. Para os tomadores de decisão do sistema de saúde, as evidências resumidas nesta revisão podem ser usadas para identificar estratégias a serem incluídas nos programas de MQ. Para os pesquisadores, esta síntese identifica estratégias de MQ de maior prioridade para examinar em pesquisas futuras sobre como otimizar sua avaliação e efeitos. Manteremos este estudo como uma revisão sistemática em progresso.
BACKGROUND: There is a large body of evidence evaluating quality improvement (QI) programmes to improve care for adults living with diabetes. These programmes are often comprised of multiple QI strategies, which may be implemented in various combinations. Decision-makers planning to implement or evaluate a new QI programme, or both, need reliable evidence on the relative effectiveness of different QI strategies (individually and in combination) for different patient populations. OBJECTIVES: To update existing systematic reviews of diabetes QI programmes and apply novel meta-analytical techniques to estimate the effectiveness of QI strategies (individually and in combination) on diabetes quality of care. SEARCH METHODS: We searched databases (CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL) and trials registers (ClinicalTrials.gov and WHO ICTRP) to 4 June 2019. We conducted a top-up search to 23 September 2021; we screened these search results and 42 studies meeting our eligibility criteria are available in the awaiting classification section. SELECTION CRITERIA: We included randomised trials that assessed a QI programme to improve care in outpatient settings for people living with diabetes. QI programmes needed to evaluate at least one system- or provider-targeted QI strategy alone or in combination with a patient-targeted strategy. - System-targeted: case management (CM); team changes (TC); electronic patient registry (EPR); facilitated relay of clinical information (FR); continuous quality improvement (CQI). - Provider-targeted: audit and feedback (AF); clinician education (CE); clinician reminders (CR); financial incentives (FI). - Patient-targeted: patient education (PE); promotion of self-management (PSM); patient reminders (PR). Patient-targeted QI strategies needed to occur with a minimum of one provider or system-targeted strategy. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We dual-screened search results and abstracted data on study design, study population and QI strategies. We assessed the impact of the programmes on 13 measures of diabetes care, including: glycaemic control (e.g. mean glycated haemoglobin (HbA1c)); cardiovascular risk factor management (e.g. mean systolic blood pressure (SBP), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), proportion of people living with diabetes that quit smoking or receiving cardiovascular medications); and screening/prevention of microvascular complications (e.g. proportion of patients receiving retinopathy or foot screening); and harms (e.g. proportion of patients experiencing adverse hypoglycaemia or hyperglycaemia). We modelled the association of each QI strategy with outcomes using a series of hierarchical multivariable meta-regression models in a Bayesian framework. The previous version of this review identified that different strategies were more or less effective depending on baseline levels of outcomes. To explore this further, we extended the main additive model for continuous outcomes (HbA1c, SBP and LDL-C) to include an interaction term between each strategy and average baseline risk for each study (baseline thresholds were based on a data-driven approach; we used the median of all baseline values reported in the trials). Based on model diagnostics, the baseline interaction models for HbA1c, SBP and LDL-C performed better than the main model and are therefore presented as the primary analyses for these outcomes. Based on the model results, we qualitatively ordered each QI strategy within three tiers (Top, Middle, Bottom) based on its magnitude of effect relative to the other QI strategies, where 'Top' indicates that the QI strategy was likely one of the most effective strategies for that specific outcome. Secondary analyses explored the sensitivity of results to choices in model specification and priors. Additional information about the methods and results of the review are available as Appendices in an online repository. This review will be maintained as a living systematic review; we will update our syntheses as more data become available. MAIN RESULTS: We identified 553 trials (428 patient-randomised and 125 cluster-randomised trials), including a total of 412,161 participants. Of the included studies, 66% involved people living with type 2 diabetes only. Participants were 50% female and the median age of participants was 58.4 years. The mean duration of follow-up was 12.5 months. HbA1c was the commonest reported outcome; screening outcomes and outcomes related to cardiovascular medications, smoking and harms were reported infrequently. The most frequently evaluated QI strategies across all study arms were PE, PSM and CM, while the least frequently evaluated QI strategies included AF, FI and CQI. Our confidence in the evidence is limited due to a lack of information on how studies were conducted. Four QI strategies (CM, TC, PE, PSM) were consistently identified as 'Top' across the majority of outcomes. All QI strategies were ranked as 'Top' for at least one key outcome. The majority of effects of individual QI strategies were modest, but when used in combination could result in meaningful population-level improvements across the majority of outcomes. The median number of QI strategies in multicomponent QI programmes was three. Combinations of the three most effective QI strategies were estimated to lead to the below effects: - PR + PSM + CE: decrease in HbA1c by 0.41% (credibility interval (CrI) -0.61 to -0.22) when baseline HbA1c < 8.3%; - CM + PE + EPR: decrease in HbA1c by 0.62% (CrI -0.84 to -0.39) when baseline HbA1c > 8.3%; - PE + TC + PSM: reduction in SBP by 2.14 mmHg (CrI -3.80 to -0.52) when baseline SBP < 136 mmHg; - CM + TC + PSM: reduction in SBP by 4.39 mmHg (CrI -6.20 to -2.56) when baseline SBP > 136 mmHg; - TC + PE + CM: LDL-C lowering of 5.73 mg/dL (CrI -7.93 to -3.61) when baseline LDL < 107 mg/dL; - TC + CM + CR: LDL-C lowering by 5.52 mg/dL (CrI -9.24 to -1.89) when baseline LDL > 107 mg/dL. Assuming a baseline screening rate of 50%, the three most effective QI strategies were estimated to lead to an absolute improvement of 33% in retinopathy screening (PE + PR + TC) and 38% absolute increase in foot screening (PE + TC + Other). AUTHORS' CONCLUSIONS: There is a significant body of evidence about QI programmes to improve the management of diabetes. Multicomponent QI programmes for diabetes care (comprised of effective QI strategies) may achieve meaningful population-level improvements across the majority of outcomes. For health system decision-makers, the evidence summarised in this review can be used to identify strategies to include in QI programmes. For researchers, this synthesis identifies higher-priority QI strategies to examine in further research regarding how to optimise their evaluation and effects. We will maintain this as a living systematic review.
