Contexto e Objetivos: Está bem estabelecido que os eventos adversos a medicamentos são frequentes na prática hospitalar pediátrica. O objetivo deste estudo é quantificar e notificar sistematicamente a incidência de eventos adversos a medicamentos em nossa instituição e identificar os medicamentos predominantes e os tipos de erros. Métodos: Compilamos prospectivamente um banco de dados de segurança de medicamentos validado para pacientes pediátricos internados em nossa instituição durante um período de três anos e meio. Todas as ocorrências de danos aparentes ao paciente relacionados a erro de medicação foram investigadas e analisadas para determinar a veracidade, a gravidade do dano, a fase do processo de medicação, o tipo de erro, a medicação causadora e os fatores contribuintes que permitiram cada evento. Resultados: Foram identificados 59 eventos adversos relacionados a medicamentos, com uma taxa global de 15,5 por 105 leitos-dia. A maioria dos eventos ocorreu durante as fases de administração (n = 27) e prescrição (n = 26). Quase metade de todos os danos (49%) foi associada a opioides; uma ampla gama de classes de medicamentos foi responsável por outros danos. Os eventos adversos ocorreram em 7,3 por 105 administrações de morfina e 13,3 por 105 administrações de hidromorfona. A dose errada foi o tipo de erro mais frequentemente encontrado. Conclusões: Este é o primeiro estudo a quantificar eventos adversos relacionados a medicamentos na prática hospitalar pediátrica. Nossa análise prospectiva e compilação de erros de medicação com dano na prática hospitalar pediátrica, relatados com o denominador de administrações de opioides e leito-dia, é um novo padrão para comparação do problema há muito discutido de eventos adversos pediátricos relacionados a medicamentos. Ao nos concentrarmos em medicamentos problemáticos identificados, tipos de erros e fatores contribuintes, identificamos oportunidades para intervenções, prevenção de erros e redução de danos.
Background: and Objectives: It is well established that adverse drug events are frequent in paediatric hospital practice. The objective of this study is to systematically quantify and report the incidence of harmful adverse drug events across our institution and to identify predominant medications and error types. Methods: We prospectively compiled a validated medication safety database for paediatric inpatients within our institution over a three-and-a-half-year period. All incidences of apparent patient harm relating to medication error were investigated and analyzed to determine veracity, severity of harm, phase of medication process, error type, causative medication, and contributory factors enabling each event. Results: We identified 59 harmful adverse drug events, with an overall rate of 15.5 per 105 patient bed days. Most events occurred during administration (n = 27) and prescribing (n = 26) phases. Almost half of all harm (49%) was associated with opioids; a broad range of medication classes accounted for other harm. Harmful events occurred in 7.3 per 105 administrations of morphine and 13.3 per 105 administrations of hydromorphone. Wrong dose was the most frequently encountered error type. Conclusions: This is the first study to quantify harmful adverse drug events in paediatric hospital practice. Our prospective analysis and compilation of harmful medication errors in paediatric hospital practice, reported with denominators of opioid administrations, and patient bed days, is a new standard for comparison in the long-discussed problem of paediatric harmful adverse drug events. By focusing on identified problematic drugs, error types, and contributory factors, we identify opportunities for interventions, error prevention and harm reduction.
