Fatores contribuintes comuns dos erros diagnósticos: uma análise retrospectiva de 109 relatórios de eventos adversos graves em hospitais holandeses
Introdução: Embora tenha sido dada uma maior atenção aos erros diagnósticos na área da segurança do paciente, a sua medição ainda é complexa. Frequentemente são medidos usando métodos que não incluem informações sobre os processos de tomada de decisão dos médicos envolvidos (por exemplo, através da revisão de prontuários). Este estudo analisa relatórios de eventos adversos graves (EAGs) em hospitais holandeses para identificar fatores comuns que contribuem para a ocorrência de erros diagnósticos na medicina hospitalar. Estes relatórios são o resultado de investigações minuciosas sobre as causas dos EAGs realizadas por comitês hospitalares independentes, formados por membros altamente capacitados. Os relatórios incluem informações fornecidas pelos profissionais clínicos e pelos pacientes ou familiares, obtidas por meio de entrevistas. Métodos: Todos os 71 hospitais holandeses foram convidados a participar deste estudo. Pedimos aos hospitais participantes que enviassem 4 relatórios de EAGs diagnósticos de sua instituição. Os pesquisadores aplicaram o instrumento Safer Dx, o Generic Analysis Framework, a taxonomia Diagnostic Error Evaluation and Research (DEER) e o Eindhoven Classification Model (ECM) para analisar os relatórios. Resultados: Ao todo, 31 hospitais enviaram 109 relatórios elegíveis. Os erros diagnósticos ocorreram com mais frequência nas fases de exames diagnósticos, avaliação e acompanhamento, conforme a taxonomia DEER. O ECM mostrou que os erros humanos foram o fator contribuinte mais comum, especialmente em relação à comunicação de resultados, planejamento e execução de tarefas e conhecimentos. Ao combinarmos as subcategorias mais comuns da taxonomia DEER com as classes mais comuns do ECM, ficou claro que os erros de raciocínio clínico resultaram de falhas no conhecimento, planejamento e execução de tarefas. Os erros no acompanhamento e erros na comunicação de resultados de exames resultaram de falhas na coordenação e no monitoramento, frequentemente acompanhados por problemas de usabilidade no design do prontuário médico eletrônico de saúde e pela ausência de protocolos. Discussão: Ocorreram erros diagnósticos em todos os tipos de hospital, de diferentes especialidades e com diferentes equipes de saúde. Os erros de raciocínio clínico continuam a ser um problema comum, frequentemente causado por lacunas nos conhecimentos e habilidades; no entanto, outros erros frequentes na comunicação dos resultados de exames e no acompanhamento exigem medidas diferentes (por exemplo, melhorar os sistemas tecnológicos).
Introduction: Although diagnostic errors have gained renewed focus within the patient safety domain, measuring them remains a challenge. They are often measured using methods that lack information on decision-making processes given by involved physicians (eg, record reviews). The current study analyses serious adverse event (SAE) reports from Dutch hospitals to identify common contributing factors of diagnostic errors in hospital medicine. These reports are the results of thorough investigations by highly trained, independent hospital committees into the causes of SAEs. The reports include information from involved healthcare professionals and patients or family obtained through interviews. Methods: All 71 Dutch hospitals were invited to participate in this study. Participating hospitals were asked to send four diagnostic SAE reports of their hospital. Researchers applied the Safer Dx Instrument, a Generic Analysis Framework, the Diagnostic Error Evaluation and Research (DEER) taxonomy and the Eindhoven Classification Model (ECM) to analyse reports. Results: Thirty-one hospitals submitted 109 eligible reports. Diagnostic errors most often occurred in the diagnostic testing, assessment and follow-up phases according to the DEER taxonomy. The ECM showed human errors as the most common contributing factor, especially relating to communication of results, task planning and execution, and knowledge. Combining the most common DEER subcategories and the most common ECM classes showed that clinical reasoning errors resulted from failures in knowledge, and task planning and execution. Follow-up errors and errors with communication of test results resulted from failures in coordination and monitoring, often accompanied by usability issues in electronic health record design and missing protocols. Discussion: Diagnostic errors occurred in every hospital type, in different specialties and with different care teams. While clinical reasoning errors remain a common problem, often caused by knowledge and skill gaps, other frequent errors in communication of test results and follow-up require different improvement measures (eg, improving technological systems).
