Identificando falhas sistêmicas no caminho que leva a um evento catastrófico: uma análise de dados nacionais baseados na notificação de incidentes ligados aos alcaloides da vinca
Contexto: Erros catastróficos são raros no cuidado de saúde, mas as suas consequências são tão graves que, quando possível, são criados procedimentos especiais para preveni-los. À medida que os sistemas se tornam mais seguros, é cada vez mais difícil detectar as vulnerabilidades remanescentes. Tomando como exemplo a administração intratecal inadvertida de alcaloides da vinca, investigamos se a análise de dados obtidos a partir da notificação de incidentes causadores de um baixo nível de danos poderia preencher essas lacunas.
Métodos: Estudamos nove milhões de incidentes de segurança do paciente notificados na Inglaterra e no País de Gales entre novembro de 2003 e maio de 2013. Procuramos notificações de incidentes ligados à administração de alcaloides da vinca em pacientes que também estavam recebendo medicação intratecal e classificamos as falhas identificadas na adesão às diferentes etapas do protocolo nacional relevante.
Resultados: Dentre as 38 notificações que cumpriram os critérios de inclusão, nenhuma resultou efetivamente em danos ao paciente. A etapa do processo de medicação envolvida com mais frequência foi a de "abastecimento, transporte e armazenamento" (15 casos). Sete casos estiveram ligados ao fornecimento, seis à documentação, quatro à prescrição e quatro à administração. As defesas infringidas com mais frequência foram a separação temporal (n=16) e espacial (n=8) entre alcaloides da vinca e medicamentos de administração intratecal; portanto, ainda existe o risco de confusão devido à separação inadequada desses fármacos. Os problemas identificados em seis casos não estiveram alinhados com os procedimentos de defesa existentes, e alguns deles representaram riscos graves.
Conclusões: Identificamos áreas preocupantes até mesmo no contexto de um processo nacional padronizado e altamente controlado. Se os sistemas de notificação de incidentes incluírem e encorajarem a notificação de incidentes não causadores de danos (além dos que causam danos efetivos aos pacientes), poderão ajudar a monitorar a resiliência dos processos de saúde. Os incidentes de segurança do paciente que produzem os danos mais graves costumam ser raros, e é difícil saber se os pacientes estão adequadamente protegidos. A nossa abordagem oferece uma possível solução.
Palavras-Chave: notificação de incidentes; segurança dos medicamentos; gestão de risco
Background: Catastrophic errors in healthcare are rare, yet the consequences are so serious that where possible, special procedures are put in place to prevent them. As systems become safer, it becomes progressively more difficult to detect the remaining vulnerabilities. Using inadvertent intrathecal administration of vinca alkaloids as an example, we investigated whether analysis of incident report data describing low-harm events could bridge this gap.
Methods: We studied nine million patient safety incidents reported from England and Wales between November 2003 and May 2013. We searched for reports relating to administration of vinca alkaloids in patients also receiving intrathecal medication, and classified the failures identified against steps in the relevant national protocol.
Results: Of 38 reports that met our inclusion criteria, none resulted in actual harm. The stage of the medication process most commonly involved was 'supply, transport and storage' (15 cases). Seven cases related to dispensing, six to documentation, and four each to prescribing and administration. Defences most commonly breached related to separation of intravenous vinca alkaloids and intrathecal medication in timing (n=16) and location (n=8); potential for confusion due to inadequate separation of these drugs therefore remains. Problems involved in six cases did not align with the procedural defences in place, some of which represented major hazards.
Conclusions: We identified areas of concern even within the context of a highly controlled standardised national process. If incident reporting systems include and encourage reports of no-harm incidents in addition to actual patient harm, they can facilitate monitoring the resilience of healthcare processes. Patient safety incidents that produce the most serious harm are often rare, and it is difficult to know whether patients are adequately protected. Our approach provides a potential solution.
Sobre esse mesmo assunto, ver o vídeo "Aprendendo com Erros"
