Impacto dos ciclos de plan-do-study-act na redução dos erros relacionados com a administração de vacinas

Resumo:    Resumo Objetivo: avaliar o impacto de um programa de melhoria da qualidade na redução de erros relacionados à administração de vacina. Método: estudo de intervenção, voltado para a comparação de medidas de resultados antes (Fase I) e depois (Fase II) a implementação de um programa de melhoria da qualidade. Foi realizado em uma Unidade Básica de Saúde do interior paulista no período de março a novembro de 2019. Na primeira fase, ocorreu observação direta dos profissionais de enfermagem durante o preparo e a administração das doses. Na segunda fase, um erro foi selecionado e submetido a quatro ciclos Plan-Do-Study-Act para testar as mudanças. Também foram utilizadas como ferramentas da qualidade: análise de causa raiz, diagrama de Ishikawa e diagrama de Pareto. Resultados: foram observadas 164 doses de vacinas preparadas e administradas em 51 usuários; 527 erros foram identificados e categorizados em 13 tipos. Em 27,7% das observações realizadas na Fase I, os usuários/responsáveis não foram orientados sobre potenciais reações adversas. Foi estabelecida a meta de 100% de orientações em um período de oito meses, a qual foi atingida no segundo ciclo Plan-Do-Study-Act e mantida no terceiro e quarto ciclos, sendo confirmada a melhoria no processo. Conclusão: a abordagem de melhoria da qualidade, baseada em ciclos Plan-Do-Study-Act, contribuiu com a redução de erro na administração de vacinas e a mudança foi sustentável, pois se manteve ao longo do tempo.
DOI:    10.1590/1980-265x-tce-2020-0225
Data:    2021/00
ISSN:    0104-0707
Palavras-chave:    Humanos;Atenção Primária à Saúde;Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde;Vacinas;Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos;Segurança do Paciente
URL:    http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sc...  
Endereço do autor:    Nunes, Monica Batista Mendes;Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Tecnologia e Inovação em Enfermagem. Ribeirão Preto. BRTeixeira
, Thalyta Cardoso Alux;Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Tecnologia e Inovação em Enfermagem. Ribeirão Preto. BRGabriel
, Carmen Silvia;Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Tecnologia e Inovação em Enfermagem. Ribeirão Preto. BRGimenes
, Fernanda Raphael Escobar;Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Tecnologia e Inovação em Enfermagem. Ribeirão Preto. BR
Título Traduzido:    Impacto de los ciclos plan-do-study act en la reducción de errores related con la administración devacunasImpacto
 de ciclos plan-do-study-act na redução de erro relacionado à administração de vacina