Instruções de administração para melhorar a seleção de antibióticos para pneumonia: o estudo clínico randomizado INSPIRE
Importância: A pneumonia é a infecção mais comum que requer hospitalização e é uma das principais razões para o uso excessivo de antibióticos de amplo espectro. Apesar do baixo risco de infecção por organismos multirresistentes (MDRO), a incerteza clínica muitas vezes impulsiona a seleção inicial de antibióticos. São necessárias estratégias para limitar o uso excessivo de antibióticos empíricos em pacientes com pneumonia. Objetivo: Avaliar se o sistema de entrada computadorizada de pedidos médicos (CPOE) que fornece estimativas de risco de infecção por MDRO específicas para pacientes e patógenos poderia reduzir o uso empírico de antibióticos de amplo espectro em pacientes não críticos admitidos com pneumonia. Desenho, ambiente e participantes: Estudo randomizado por conglomerados em 59 hospitais comunitários dos EUA comparando o efeito de um pacote de administração de CPOE (educação, feedback e prompts de CPOE baseados em risco de MDRO em tempo real; n = 29 hospitais) versus a administração de rotina (n = 30 hospitais) na seleção de antibióticos durante os primeiros três dias de hospital (período empírico) em adultos que não estejam criticamente doentes (≥18 anos), hospitalizados com pneumonia. Houve um período de linha de base de 18 meses de 1º de abril de 2017 a 30 de setembro de 2018 e um período de intervenção de 15 meses de 1º de abril de 2019 a 30 de junho de 2020.
Intervenção: Os prompts de CPOE que recomendam antibióticos de espectro padrão em pacientes com prescrição para receber antibióticos de amplo espectro durante o período empírico e que têm baixo risco absoluto estimado (<10%) de pneumonia MDRO, juntamente com feedback e educação.
Principais resultados e medidas: O desfecho primário foi o número de dias de tratamento com antibiótico de amplo espectro empírico (primeiros três dias de hospitalização). Os desfechos secundários incluíram dias de tratamento com vancomicina empírica e antipseudomonas, e os desfechos de segurança incluíram dias para transferência para a unidade de terapia intensiva (UTI) e o tempo de permanência no hospital. Os resultados compararam as diferenças entre os períodos de linha de base e de intervenção entre as estratégias. Resultados: Entre 59 hospitais com 96.451 (51.671 no período basal e 44.780 no período de intervenção) pacientes adultos admitidos com pneumonia, a idade média (DP) dos pacientes foi de 68,1 (17,0) anos, 48,1% eram homens, e a mediana (IQR) Elixhauser da contagem de comorbidades foi de 4 (2-6). Em comparação com a administração de rotina, o grupo que usou prompts de CPOE teve uma redução de 28,4% nos dias de tratamento empírico de amplo espectro (razão de taxas, 0,72 [IC 95%, 0,66-0,78]; P < 0,001). Os desfechos de segurança de média de dias para transferência para UTI (6,5 vs 7,1 dias) e o tempo de permanência no hospital (6,8 vs 7,1 dias) não diferiram significativamente entre os grupos de intervenção de rotina e CPOE.
Conclusões e relevância: O uso empírico de antibióticos de amplo espectro foi significativamente menor entre adultos admitidos com pneumonia em ambientes fora da UTI em hospitais usando educação, feedback e prompts de CPOE recomendando antibióticos de espectro padrão para pacientes com baixo risco de infecção por MDRO, em comparação com as práticas de administração de rotina. O tempo de permanência no hospital e os dias para transferência para a UTI permaneceram inalterados.
Importance: Pneumonia is the most common infection requiring hospitalization and is a major reason for overuse of extended-spectrum antibiotics. Despite low risk of multidrug-resistant organism (MDRO) infection, clinical uncertainty often drives initial antibiotic selection. Strategies to limit empiric antibiotic overuse for patients with pneumonia are needed.
Objective: To evaluate whether computerized provider order entry (CPOE) prompts providing patient- and pathogen-specific MDRO infection risk estimates could reduce empiric extended-spectrum antibiotics for non-critically ill patients admitted with pneumonia.
Design, setting, and participants: Cluster-randomized trial in 59 US community hospitals comparing the effect of a CPOE stewardship bundle (education, feedback, and real-time MDRO risk-based CPOE prompts; n = 29 hospitals) vs routine stewardship (n = 30 hospitals) on antibiotic selection during the first 3 hospital days (empiric period) in non-critically ill adults (≥18 years) hospitalized with pneumonia. There was an 18-month baseline period from April 1, 2017, to September 30, 2018, and a 15-month intervention period from April 1, 2019, to June 30, 2020.
Intervention: CPOE prompts recommending standard-spectrum antibiotics in patients ordered to receive extended-spectrum antibiotics during the empiric period who have low estimated absolute risk (<10%) of MDRO pneumonia, coupled with feedback and education.
Main outcomes and measures: The primary outcome was empiric (first 3 days of hospitalization) extended-spectrum antibiotic days of therapy. Secondary outcomes included empiric vancomycin and antipseudomonal days of therapy and safety outcomes included days to intensive care unit (ICU) transfer and hospital length of stay. Outcomes compared differences between baseline and intervention periods across strategies.
Results: Among 59 hospitals with 96 451 (51 671 in the baseline period and 44 780 in the intervention period) adult patients admitted with pneumonia, the mean (SD) age of patients was 68.1 (17.0) years, 48.1% were men, and the median (IQR) Elixhauser comorbidity count was 4 (2-6). Compared with routine stewardship, the group using CPOE prompts had a 28.4% reduction in empiric extended-spectrum days of therapy (rate ratio, 0.72 [95% CI, 0.66-0.78]; P < .001). Safety outcomes of mean days to ICU transfer (6.5 vs 7.1 days) and hospital length of stay (6.8 vs 7.1 days) did not differ significantly between the routine and CPOE intervention groups.
Conclusions and relevance: Empiric extended-spectrum antibiotic use was significantly lower among adults admitted with pneumonia to non-ICU settings in hospitals using education, feedback, and CPOE prompts recommending standard-spectrum antibiotics for patients at low risk of MDRO infection, compared with routine stewardship practices. Hospital length of stay and days to ICU transfer were unchanged.
