Investigação sistemática de fatores humanos e organizacionais em sistemas sociotécnicos complexos usando o método "SAfety FRactal ANalysis"

A importância de analisar os fatores humanos e organizacionais (FHO) e a sua contribuição para os eventos adversos é amplamente reconhecida para gerir o desempenho dos sistemas sociotécnicos de forma segura e sustentável. Na realidade, entretanto, o escopo das investigações de acidentes e incidentes geralmente se limita a investigar as causas imediatas e os processos de tomada de decisão relacionados à sequência de acidentes (p.ex., Antonsen, 2009). Fatores importantes, incluindo decisões de projeto e planejamento, que contribuem para acidentes são muitas vezes ignorados, e os pontos fracos no Sistema de Gestão de Segurança quase nunca são analisados. O método SAfety FRactal ANalysis (SAFRAN) (Accou e Reniers, 2019) pode orientar os pesquisadores de maneira intuitiva e lógica a fazer perguntas que ajudem a compreender mais profundamente a capacidade que as organizações têm de monitorar e gerenciar a variabilidade crítica de segurança. A essência do uso do método SAFRAN para avaliar o desempenho dos diferentes processos em um sistema sociotécnico é abordá-los de maneira semelhante, com base nos elementos genéricos que compõem um SGS, e olhando de forma sistemática para o FHO que influenciou as ações e a tomada de decisão, independentemente do nível hierárquico em que estão situados. Este artigo apresenta o método SAFRAN, especificando sua taxonomia de FHO e compartilhando exemplos de perguntas de FHO de apoio. A abordagem permite que não especialistas em FHO identifiquem de forma sistemática os diferentes elementos que introduzem variabilidade crítica no desempenho e reconheçam quais competências adicionais podem ser solicitadas quando necessário.

In order to manage the performance of socio-technical systems in a safe and sustainable way, the importance of looking at human and organisational factors (HOF) and their contribution to adverse events is widely recognised. In reality, however, the scope of accident and incident investigations stays usually limited to investigating the immediate causes and decision-making processes related to the accident sequence (e.g. Antonsen, 2009). Important factors, including design and planning decisions, contributing to accidents are hereby often overlooked and the weaknesses in the Safety Management System are hardly ever analysed. The SAfety FRactal ANalysis (SAFRAN) method (Accou and Reniers, 2019) can guide investigators in an intuitive and logic way, to ask questions that help to gain deeper understanding of the capability of organisations to monitor and manage safety critical variability. The essence of using the SAFRAN method for evaluating the performance of the different processes in a socio-technical system, is to approach them in a similar way, building on the generic elements that compose a SMS and systematically looking at the HOF that influenced actions and decision making, regardless of the hierarchical level they are situated at. This paper presents the SAFRAN method, specifying its HOF taxonomy and sharing examples of supporting HOF questions. The approach enables non-experts in HOF to systematically identify the different elements that introduce critical variability in performance and to recognise what additional expertise can be called upon when needed.