Melhoria da segurança do paciente com uma ferramenta simplificada de passagem de caso do centro cirúrgico para a unidade de terapia intensiva pediátrica
Introdução: A passagem de casos de pacientes é uma transição crucial, que requer um alto nível de coordenação e comunicação. Na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) do BC Children's Hospital (BCCH), 10 eventos adversos decorrentes de problemas que deveriam ter sido resolvidos durante a transferência do centro cirúrgico (CC) para a UTIP foram notificados no sistema de aprendizado sobre segurança do paciente ao longo de 1 ano. Procuramos realizar um projeto de melhoria da qualidade para aumentar para 100% a adesão a um processo padronizado de passagem de casos entre essas unidades durante um período de 6 meses. Além disso, o objetivo secundário foi reduzir a ocorrência de eventos adversos em 50% ao longo do mesmo período de 6 meses. Métodos: Utilizamos o modelo de melhoria e o método de melhoria da qualidade “Planejar, Fazer, Estudar, Agir”. Fizemos a revisão dos eventos adversos para identificar suas causas-raiz. Os achados foram revistos por um grupo multidisciplinar interdepartamental composto por profissionais de cirurgia, anestesia e terapia intensiva. Agrupamos os problemas em temas, a fim de abordar as partes mais problemáticas da passagem de caso que estavam contribuindo para o risco. Intervenção: Lançamos uma campanha de educação à beira do leito para familiarizar a equipe com um padrão de passagem de caso existente. A equipe do projeto formulou então uma nova ferramenta visual simplificada de passagem de caso com o mnemônico PATHQS, em que cada letra denota uma etapa para lidar com os temas identificados no trabalho pré-intervenção como fatores contribuintes dos eventos adversos. Resultados: A adesão à passagem de caso padronizada melhorou de 69 para 92% em 6 meses. Esta melhoria foi sustentada aos 12 meses e 3 anos após a introdução do PATHQS. Além disso, zero evento relacionado às passagens de caso foi notificado em 6 e 12 meses, sendo registrado apenas um em 36 meses. É importante observar que a autonotificação de preocupações de segurança durante a transferência pelos profissionais diminuiu de 69% para 13% em 6 meses e 0% em 3 anos. A ferramenta PATHQS criada neste trabalho foi difundida a outras seis unidades do hospital, bem como para um hospital universitário de atenção a adultos. Conclusão: Uma ferramenta de passagem de caso simplificada, elaborada de forma colaborativa entre departamentos, pode melhorar a qualidade e a adesão às passagens de caso do CC para a UTIP e melhorar a segurança do paciente. A simplificação a torna adaptável e aplicável a muitos ambientes diferentes de atenção à saúde.
Introduction: Patient handover is a crucial transition requiring a high level of coordination and communication. In the BC Children's Hospital (BCCH) pediatric intensive care unit (PICU), 10 adverse events stemming from issues that should have been addressed at the operating room (OR) to PICU handover were reported into the patient safety learning system (PSLS) within 1 year. We aimed to undertake a quality improvement project to increase adherence to a standardized OR to PICU handover process to 100% within a 6-month time frame. In doing so, the secondary aim was to reduce adverse events by 50% within the same 6-month period. Methods: The model for improvement and a Plan, Do, Study, Act method of quality improvement was used in this project. The adverse events were reviewed to identify root causes. The findings were reviewed by a multidisciplinary inter-departmental group comprised of members from surgery, anesthesia, and intensive care. Issues were batched into themes to address the most problematic parts of handover that were contributing to risk. Intervention: A bedside education campaign was initiated to familiarize the team with an existing handover standard. The project team then formulated a new simplified visual handover tool with the mnemonic PATHQS where each letter denoted a step addressing a theme that had been noted in the pre-intervention work as contributing to adverse events. Results: Adherence to standardized handover at 6 months improved from 69% to 92%. This improvement was sustained at 12 months and 3 years after the introduction of PATHQS. In addition, there were zero PSLS events relating to handover at 6 and 12 months, with only one filed by 36 months. Notably, staff self-reporting of safety concerns during handover reduced from 69% to 13% at 6 months and 0% at 3 years. The PATHQS tool created in this work also spread to six other units within the hospital as well as to one adult teaching hospital. Conclusion: A simplified handover tool built collaboratively between departments can improve the quality and adherence of OR to PICU handover and improve patient safety. Simplification makes it adaptable and applicable in many different healthcare settings.
